胸部CT毛玻璃样结节和早期肺腺癌关系的探讨

薛米娜 王 卿 戴亚楠 班兆燕 魏立辉 李 彬 李 东天津医科大学总医院

肺腺癌呈现上升的流行趋势，期发生率不断增加，早期肺腺癌的筛查对于其尽早治疗和预后就显得尤为重要，而许多早期肺腺癌在胸部CT中的表现都是毛玻璃样结节(Ground-Glass Nodules，GGOs)。Jang等首先报道早期细支气管肺泡癌的病人(Early bronchioloalveolar carcinoma patients，BACs)，可能表现为毛玻璃样密度(Ground glass density,GGNs)，GGNs被定义为：呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管结构和肺血管[1],而GGNs的结节形式就是GGOs。1995年，Noguchi等做了关于早期肺腺癌的一项重要研究，在这项研究中，他们把小细胞肺腺癌以组织学依据分为六组。在他们的研究中，早期BAC (A型)和 BAC 合并塌陷小泡结构的(B型)患者5年存活率比BAC合并增生的成纤维细胞小泡结构(C型)和单纯肺腺癌的患者(D-F型)高，其中A型和B型的5年存活率是100%，C型是75%，D-F型是52%。造成CT上呈肺内毛玻璃样致密的病理基础为：(1)肺泡的气腔内有液体(如水肿)或出血，导致Hounsfield值增加；(2)肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚时，造成每个像素内“组织”量增多而空气量相对减少，Hounsfield值亦随之增加，例如-650HU；(3)在呼气终末时，肺泡内空气量减少，肺间质呈正常但单位像素内肺泡壁的数目增加，亦可造成毛玻璃样密度[2]。

1 资料与方法

1.1 成像设备GE lightspeed tro 16。

1.2 研究对象(1)临床病理确诊为早期肺腺癌患者68例，女性26例，男性42例，平均年龄(57.0±7.5)岁，早期BAC(A型)为19例，BAC 合并塌陷小泡结构的(B型)为23例，BAC合并增生的成纤维细胞小泡结构(C型)10例，单纯肺腺癌的患者(D-F型)16例；(2)临床病理报道确诊认为局灶性间质纤维化患者6例，女性2例，男性4例，平均年龄(48.5±6.0)岁；(3)痰培养证实为曲霉菌感染患者2例，均为男性，平均年龄76岁；(4)嗜酸细胞性肺炎4例，2例经证实为寄生虫感染，2例为结节病；(5)经活检证实为子宫内膜异位征患者2例；(6)经活检证实为不典型腺瘤样增生患者15例,5例女性，10例男性，平均年龄(51.0±5.0)岁。

1.3 CT检查的技术要求CT检查的管电流取200～400mA，管电压用120～140KV，矩阵512×512，层厚1.0～1.5mm。扫描时间应限定≤1s，且在吸气后屏气时扫描。观察时，窗宽应设置在1500～2000HU，窗位500～700 HU。

由于毛玻璃样密度肺结构的识别仍是根据对肺衰减值的主观估计，缺乏客观指标，所以对CT检查时的技术参数必须严格标准化，使病灶的显示可靠且可重复，避免误诊或漏诊。通常，CT检查的管电流取200～400mA，过低的管电流可产生过度的噪声，导致无法显示GGO。Zwirewich等同时用200mA和20mA管电流检查10例GGO病人，其中2例用低剂量时被遗漏。有学者曾报道，在用低剂量胸部CT筛查而漏诊的肺癌中，69%为GGN。管电压用120～140KV，矩阵512×512，层厚1.0～1.5mm。若层厚较厚，因部分容积效应，可造成假性GGO或GGO被遗漏。扫描时间应限定≤1s，且在吸气后屏气时扫描。根据气管的形态，可判断CT扫描时是处于吸气位还是呼气位，吸气位时气管呈圆形，呼气位是气管呈扁平或新月形。观察时，窗宽应设置在1500～2000HU，窗位500～700 HU。有研究者报道，使用计算机辅助诊断有助于GGN的检出和定性诊断。

2 结果

2.168例早期肺腺癌的患者其中60例在薄层胸部CT上表现为肺周围区圆形GGOs，其中42例病灶内不含有实性成分，而10例病灶内含有实性成分，8例病灶有不含有实性成分和含有实性成分两种GGOs。其它8例在薄层胸部CT检查结果不表现为GGOs。

2.26例局灶性间质纤维化患者在薄层胸部CT上表现为GGOs,有内凹的边缘及多边形的外形，圆或椭圆形，不显示有压迹或毛刺。其中1例有实性成分，其它5例无实性成分。

2.32例曲霉菌感染的患者在薄层胸部CT上表现为GGOs中心实变伴周围CT晕征。CT晕征代表了与梗死相关的肺泡出血。

2.44例嗜酸细胞性肺炎在薄层胸部CT上均表现为GGOs，中心有实性成分。

2.52例经活检证实为子宫内膜异位征的患者表现出GGOs，与月经密切相关。

2.615例不典型腺瘤样增生的患者，8例在薄层胸部CT上表现为圆或卵圆形GGO结节，直径(3.5±1.0)mm，边界清晰，无任何实性成分，亦无毛刺、胸膜牵拉或血管汇集等征象，其余7例在薄层胸部CT上无明显表现。

3 讨论

GGOs可以提示早期肺腺癌的可能，并显示在肺腺癌的病人中有较好的预后，虽然GGOs有高度恶性的可能，但在GGOs的诊断中也应考虑到误诊的可能。因为并不是所有的早期肺腺癌在CT中都表现为GGOs，也并不是所有的GGOs都一定是肺腺癌，也有一些其他的疾病在CT上也可表现为GGOs，包括局灶性间质纤维化、曲霉菌感染、嗜酸细胞性肺炎、胸内子宫内膜异位、不典型腺瘤样增生，另外一些学者报道经支气管或经胸肺活检可造成局灶性创伤性肺损伤，在CT上出现GGOs肺隐球菌感染多表现为孤立或多发肺结节，可伴有或不伴周围GGOs阴影，此外，发生在Wegenen肉芽肿、Henoch-Schonlein紫癜及其他类型血管炎的出血亦可造成CT上GGOs阴影。

BAC的CT表现为肺周围区圆形GGOs结节，有的病灶内含有实性成分有些不含有，这种GGOs的表现反映了肺泡癌的替换生长方式，实性成分是因为伴有萎陷的肺泡或因纤维母细胞增生所致，实性成分的多少常与病变发展的期别有关。

局灶性间质纤维化CT上的特征与肿瘤性GGOs非常相似。有的病灶内含有实性成分，此实性成分多与纤维化灶和肺泡萎陷有关，表现有为内凹的边缘及多边形的外形，有的表现为元或椭圆形而无实性成分。不显示有压迹或毛刺，可于GGOs鉴别。

曲霉菌感染：中心实变伴周围CT晕征。CT晕征代表了与梗死相关的肺泡出血。

嗜酸细胞性肺炎在薄层CT出现GGOs阴影，组织学上，GGOs代表肺泡内渗出及纤维性改变伴有间质内嗜酸细胞侵润，在中心的实性成分则符合于嗜中性细胞脓肿。

随着CT检查的普及、HRCT的广泛应用以及近年开展的低剂量CT筛查肿瘤，使GGOs的检出逐渐增多，她们可以作为早期肺腺癌的一个提示，对于早期肺腺癌的发现及及时治疗有重要的意义，但并非所有早期肺腺癌在薄层CT上都表现为GGOs，要警惕漏诊的可能，而在薄层CT上表现为GGOs的也并非都是早期肺腺癌，还有其它很多疾病也可以表现为GGOs，包括局灶性间质纤维化、曲霉菌感染、嗜酸细胞性肺炎、胸内子宫内膜异位、不典型腺瘤样增生，另外一些学者报道经支气管或经胸肺活检可造成局灶性创伤性肺损伤，在CT上出现GGOs肺隐球菌感染多表现为孤立或多发肺结节，可伴有或不伴周围GGOs阴影，此外，发生在Wegenen肉芽肿、Henoch-Schonlein紫癜及其他类型血管炎的出血亦可造成CT上GGOs阴影，所以还要警惕误诊的可能。

[1] Hansell DM,Bankier AA,MacMahon H,et al.Fleischner Society:glossary of terms for thoracic imaging[J].Radiology,2008,246(3):697-722.

[2] Park CM,Gco JM,Lee HJ.Etal Nodular ground-glass opacity at thinsection CT:histologic correlation and evaluation of change at follow up[J].Radiographics,2007,27(2):391-408.