老年人日间肛肠手术中等比重罗哌卡因单次腰麻合理剂量的应用及其安全性评价

林华阳，林 洁，饶福东，杨锡馨，陈 刚，林 玮，卢 希

（福建中医药大学附属人民医院麻醉科，福建 福州350004）

老年人日间肛肠手术中等比重罗哌卡因单次腰麻合理剂量的应用及其安全性评价

林华阳，林 洁，饶福东，杨锡馨，陈 刚，林 玮，卢 希

（福建中医药大学附属人民医院麻醉科，福建 福州350004）

目的：探讨老年人日间肛肠手术中等比重罗哌卡因头高足低体位单次腰麻的合理剂量，并对其安全性进行评价，为老年人日间肛肠手术的临床麻醉提供依据。方法：老年肛肠病手术患者120例随机分为罗哌卡因0.8、1.0、1.3和1.5mL组，每组30例，各组患者均给予1%罗哌卡因与脑脊液分次混合液，经蛛网膜下腔分别注入0.8、1.0、1.3和1.5mL，观察患者麻醉效果、生命体征、麻醉平面固定时间、术后麻醉完全恢复时间、不良反应等。结果：随着罗哌卡因剂量增加，各组患者生命体征变化和感觉平面固定时间比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）；最高阻滞平面≤T5－8发生率变化比较，罗哌卡因1.3和1.5mL组均大于罗哌卡因0.8和1.0mL组 （P＜0.05）；罗哌卡因1.5mL组感觉阻滞维持时间最长，与其他3组比较差异有统计学意义 （P＜0.05）；术中肌松程度比较，罗哌卡因0.8mL组欠佳，而罗哌卡因1.0、1.3、1.5mL组均能满足手术要求，与罗哌卡因0.8mL比较差异有统计学意义 （P＜0.05）；罗哌卡因0.8mL组术中牵拉腹痛发生率高，与其他3组比较差异有统计学意义 （P＜0.05）；罗哌卡因1.3和1.5mL组运动神经阻滞完全消退时间最长，与罗哌卡因0.8mL组比较差异有统计学意义 （P＜0.05），但罗哌卡因1.5mL组患者需术后导尿的发生率最高，与其他3组比较差异有统计学意义 （P＜0.05）。结论：老年人日间肛肠手术应用1%罗哌卡因分次脑脊液稀释实施头高足底体位下等比重单次腰麻剂量以1.0～1.3mL为宜，患者生命体征平稳，不良反应少。

罗哌卡因；蛛网膜下腔阻滞，单次；合理剂量；肛肠手术

罗哌卡因腰麻的成人用量一般介于8.0～22.5mg，在一定范围内其阻滞完善程度与剂量呈相关性［1］，剂量增大，达到完全运动阻滞的比例也逐渐增加。罗哌卡因麻醉效果虽好，但对软脑膜血管的收缩作用强，一次性注入1%罗哌卡因可造成脊髓缺血损伤［2］。国内外关于老年人日间肛肠手术中分次稀释、分次注药实施等比重罗哌卡因单次腰麻的合理剂量未见相关报道。本研究在头高足低体位下将不同剂量罗哌卡因分次与脑脊液稀释后，注入蛛网膜下腔，通过探讨麻醉方法、用药适宜剂量及安全性，阐明1%罗哌卡因用于单次腰麻在日间老年人肛肠手术中的剂量－效应关系，旨在为老年人日间肛肠手术的临床麻醉提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年11月—2011年10月本院肛肠疾病中心住院的老年肛肠疾病患者120例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，男性75例，女性45例，年龄 65～78 岁，平均年龄 （68.3±3.9）岁，体质量46～78kg，平均体质量 （57.8±16.1）kg。按随机数字表余数将先后入院的研究对象随机分为罗哌卡因0.8、1.0、1.3和1.5mL组，每组各30例。各组患者经蛛网膜下腔分别与脑脊液分次混合注入1%罗哌卡因0.8、1.0、1.3和1.5mL。同一批号的盐酸罗哌卡因 （耐乐品，Sweden，注 册 证 号H20020248）由AstraZeneca公司提供，一次性使用椎管内麻醉穿刺包 （AS－E／SⅡ型）由珠海福尼亚医疗设备有限公司生产提供。手术种类有：高位复杂性肛门直肠瘘切开挂线术、复发性肛门直肠瘘切开挂线术、痔上黏膜环切订合术 （PPH）、严重肛门直肠周围脓肿切开挂线术和超声引导下痔动脉结扎术等，手术时间 18～46min，平均手术时间 （23.6±7.2）min。术者待麻醉后手术体位下消毒铺巾开始手术。本研究中麻醉操作由同一高年资麻醉医师执行，麻醉平面由另外一名麻醉医师监测记录，术中肌松由同一组术者进行评价。排除椎管内麻醉禁忌、硬膜外穿刺针刺破硬脊膜和脑脊液回抽不顺畅患者。本研究经医院伦理委员会批准并签署患者知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者未用任何术前药，入室后监测血压 （BP）、心率 （HR）、心电图 （ECG）、STT分析和脉搏血氧饱和度 （SpO2）。用22G静脉留置针开放1条上肢静脉通道，按需输入乳林格氏液预先扩容。所有患者均取侧卧、头高足低30°体位下施行单次椎管内麻醉，患者均采用L3－L4间隙先用16G穿刺针行正中入路法硬膜外穿刺，确认硬膜外针位于硬膜外腔后，推入25G腰麻针，见无色透明脑脊液流出时，用带有局麻药的2mL针筒顺势抽取脑脊液至2.3mL，先缓慢注入1.2mL，再次顺畅抽取脑脊液至2.0mL后又注入1.0mL，最后缓慢抽取脑脊液至1.5mL后全部缓慢注入 （速度均为0.10～0.20mL·s－1）。所有患者以弓形体位实施腰麻针穿刺，以确保脑脊液回抽顺畅。5min后将手术床摇平。除手术体位为膀胱截石位患者需要麻醉操作完成后改变体位外，其余患者均取手术体位实施麻醉操作。设定腰麻成功的定义是5min内到达T10平面和术中手术条件满意，记录患者神志、BP、HR、ECG、ST－T分析和SpO2，如术中产生低BP和低 HR （＜52min－1）应及时处理，手术开始前静注咪达唑仑2.0mg镇静，术毕送麻醉术后恢复室 （PACU）留观，待符合离室标准后送回病房继续观察。

1.3 观察指标与效果评定 用平头针针刺皮肤测定感觉阻滞平面。前5min每1min测定1次，后每2min测定1次，感觉阻滞平面以针刺无痛感为准，如左右两侧阻滞平面不相同，以高的一侧为准。记录感觉阻滞起效时间、最高阻滞平面、阻滞平面固定时间、感觉阻滞维持时间 （指感觉阻滞最高平面消退2个节段）、手术医师肌松程度评价（佳：肌松好，满足手术要求；一般：肌松欠佳，勉强手术；差：肌松差，不能手术）和术后运动阻滞完全消退时间。用改良Bromage法测定下肢运动阻滞程度 （0级：无阻滞；Ⅰ级：不能抬腿；Ⅱ级：膝关节不能活动；Ⅲ级：踝关节不能活动）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。感觉起效时间、阻滞平面固定时间、感觉阻滞维持时间和运动阻滞完全消退时间以±s表示，组间比较采用成组设计t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 各组患者感觉和运动阻滞效果 各组患者手术种类、手术时间、年龄、性别、体质量、身高和ASA分级等差异均无统计学意义 （P＞0.05）。全部患者均麻醉成功。随着罗哌卡因剂量增加，各组患者生命体征变化和感觉平面固定时间比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）；最高阻滞平面≤T5～8发生率变化比较，罗哌卡因1.3和1.5mL组均大于罗哌卡因0.8和1.0mL组 （P＜0.05）；罗哌卡因1.5mL组感觉阻滞维持时间最长，与其他组比较差异均有统计学意义 （P＜0.05）；术中肌松程度比较，罗哌卡因0.8mL欠佳，而罗哌卡因1.0、1.3和1.5mL组均能满足要求，与0.8mL组比较差异均有统计学意义 （P＜0.05）；罗哌卡因1.3和1.5mL组运动神经阻滞完全消退时间最长，与罗哌卡因0.8mL组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各组患者感觉和运动阻滞效果比较Tab.1 Comparions of the effects of sense block and motor block of patients between various groups （n＝30，±s）

表1 各组患者感觉和运动阻滞效果比较Tab.1 Comparions of the effects of sense block and motor block of patients between various groups （n＝30，±s）

＊ P＜0.05compared with ropivacaine 0.8mL group；△ P＜0.05compared with ropivacaine 1.0mL group；＃ P＜0.05compared with ropivacaine 1.3mL group.

Group Onset－time of sense block（t／s）Assessment of maximum sense block Fixation－time of sense block（t／min）Maintain time of sense block（t／min）Rop 218.23±29.31 221.45±28.35 237.32±31.23 256.63±26.59＊△＃Group Assessment of muscle relaxation degree ivacaine 0.8mL 1.0mL 1.3mL 1.5mL 28.21±8.12 27.33±8.26 26.53±6.26 24.72±6.53 T5－8（3）T5－8（8）T5－8（12）＊△T5－8（13）＊△13.21±3.50 15.22±3.23 16.56±3.23 15.43±3.51 Complete recovery time of motor nerve block（t／min）Bromage scale in 5minⅠⅡⅢRopivacaine 0.8mL 1.0mL 1.3mL 1.5mL Best（18）Best（28）＊Best（30）＊Best（30）＊165.51±28.65 168.32±31.22 180.19±28.53＊189.63±26.59＊18 25＊22 28＊10 19 23＊25＊2 3 4 6

2.2 各组麻醉并发症评估 ①麻醉操作并发症比较：腰穿时一过性放电感和注药后下肢热胀感，罗派卡因0.8、1.0、1.3和1.5mL组的发生例数依序分别是4、4、6、5和19、20、21、20，组间比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）；②术中循环变动比较：麻醉后血压下降、心动过缓和患者自述胸闷心悸的发生例数依序分别是1、2、2、2，1、1、2、2和1、0、1、0，组间比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）；③术中牵拉反应比较：各组术中牵拉腹痛的发生例数依序分别是6、1、0、0，罗哌卡因0.8mL组与其他3组比较差异有统计学意义 （P＜0.05）；④术后并发症比较：各组术后轻微头痛和腰背酸痛的发生例数依序分别是0、0、1、0和2、1、2、1，组间比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）；⑤术后排尿困难发生例数依序分别是2、2、6、12，组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；⑥术后导尿发生例数依序分别是1、1、2、8，罗哌卡因1.5mL对患者需术后导尿的发生率最高，与其他3组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

罗哌卡因是第一种纯单旋式 （纯S－型）映像体长效局麻药，已广泛用于椎管内麻醉，对脊髓神经毒性小 （脊髓神经毒性比较：利多卡因＝丁卡因＞布比卡因＞罗哌卡因）［3］，其具备动静分离特性，肠道蠕动恢复时间较布比卡因快。盐酸罗哌卡因（耐乐品）是唯一获得国家食品药品监督管理局批准用于腰麻的罗哌卡因，其对循环抑制小，中枢神经毒性低，且具有独特无菌聚丙烯安瓿，降低污染风险。

日间肛肠手术要求麻醉起效要快，效果确切，对麻醉质量要求也较高，尤其是要求肌松的手术。以往腰麻经验是仅见到脑脊液就单次注射局麻药实施单次腰麻，但这样可能造成腰麻效果不佳［4］。等比重腰麻应用于肛肠手术后无需重新摆体位，可减少因改变体位引起的循环波动，提高了安全性。本研究采用多次回抽脑脊液、多次缓慢注药方式，即腰穿时确保脑脊液每次都能顺畅回抽，当与局麻药稀释时，低浓度的局麻药先与脊神经接触，再次回抽也确保脑脊液顺畅，有利于脑脊液与局麻药充分接触，使阻滞更加完善，有利于及时判断腰麻效果，减少局部局麻药浓度过高所导致的马尾综合征的发生。

影响腰麻平面调节的因素主要有穿刺间隙的高低、患者体位、患者身长、麻醉药本身的性能、剂量、容量、比重、注药速度和针尖斜口方向等。本研究在保证其他因素基本一致的条件下，仅研究罗哌卡因剂量对阻滞效能和平面的影响。本研究中4组罗哌卡因的剂量虽然不同，但患者麻醉诱导后的生命体征变化和感觉平面固定时间比较差异均无统计学意义，感觉阻滞起效时间与刘新春等［5］应用15.0～22.5mg进行分类重比重腰麻的起效时间比较差异无统计学意义。本研究对肛肠手术应用头低足高体位进行腰麻，最高阻滞平面可达T5，T5～8发生率罗哌卡因1.3和1.5mL组变化最大，罗哌卡因1.5mL组对感觉维持时间最长，均与剂量相关。术中肌松评估，罗哌卡因0.8mL组麻醉平面不高、肌松不足、有牵拉腹痛，罗哌卡因1.0、1.3和1.5mL 3组均能满足手术肌松要求，罗哌卡因1.5mL组患者运动神经恢复最慢，需术后导尿的发生率最高，也提示与剂量有相关性。

老年人各种器官的储备能力均下降，常并发全身性基础疾病。高龄患者稳定术中循环保证心脏等重要脏器的氧供需平衡尤为必要。对于术前禁食时间≤15h和≥16h的患者，入室时应分别预先静脉输注乳林格氏液300～500mL和500～1 000mL维持，以预防术前的低血容量不足，抵抗麻醉引起的循环波动。只要注意预补血容量，麻醉后的生命体征基本可维持稳定，同时术后继续补液也能减免术后腰麻头痛发生的概率。尤其在术后搬动体位过程中仍应注意生命体征的监测，可以术后常规给氧、去枕平卧6h。术后尿潴留一般可自行恢复，个别尿潴留患者需要导尿处理，与腰麻剂量增加无关联性。

腰麻时因为麻醉平面对血流动力学的影响较大，因此老年患者应用腰麻的安全性仍存有争议［6－8］。本研 究 根 据 文 献［9－12］报 道 的 对 下 肢 和 下 腹部手术腰麻常用罗哌卡因剂量进行分组设计，4组1% 罗 哌 卡 因 剂 量 分 别 是 0.8、1.0、1.3 和1.5mL。尽管等比重腰麻主要通过注入不同剂量的局麻药获得手术所需的麻醉平面，很少受体位的影响，但为保证麻醉安全，所有研究对象注药时均采取头高足底体位。谭宪湖等［13］曾对65岁以上经尿道前列腺电切术的患者应用罗哌卡因等比重腰麻的研究发现：罗哌卡因剂量越大阻滞平面越高，说明等比重腰麻时局麻药剂量是影响阻滞平面的主要因素，感觉阻滞平面消退时间越长，下肢运动阻滞程度也越高。该作者还指出：要做到镇痛完善、患者舒适和副作用最少，建议罗哌卡因腰麻剂量以10.0～12.5mg更加适宜，与本研究结果相同。与此相比所不同的是本研究麻醉效果确切，均未予以硬膜外备管，减少了损伤硬膜外神经血管的可能。本研究所有患者术中均未出现局麻药毒性反应及其他中枢神经并发症，提示罗哌卡因用于腰麻具有良好的安全性。

综上所述，头高足低体位下实施腰硬联合麻醉，应用盐酸罗哌卡因单次腰麻用于老年人日间肛肠手术，具有循环稳定性好、中枢神经系统毒性低、不良反应少、麻醉效果确切、无需硬膜外备管的优点，等比重腰麻剂量选用1%罗哌卡因1.0～1.3mL分次脑脊液稀释为宜。

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Application of reasonable dosage of single spinal anesthesia with isobaric ropivacaine on block in elder patients underwent daytime anorectal surgery and its safety evaluation

LIN Hua－yang，LIN Jie，RAO Fu－dong，YANG Xi－xin，CHEN Gang，LIN Wei，LU Xi
（Department of Anesthesiology，Affiliated People’s Hospital，Fujian University of Chinese Medicine，Fuzhou 350004，China）

ObjectiveTo observe the reasonable dosage of single spinal anesthesia with isobaric ropivacaine on block in elder patients undergoing daytime anorectal operation and its safety evoluation，and to provide the basis on clinical anesthesia for the elderly daytime anorectal surgery.Methods120elder patients underwent selective anorectal operation were randomly divided into ropivacaine 0.8，1.0，1.3and 1.5mL groups，and there were 30cases in each group.0.8，1.0，1.3，and 1.5mL 1%ropivacaine mixed with cerebrospinal fluid were injected into the patients in each group through subarachnoid cavity.The effect of anesthesia，the vital signs，the time of anesthesia level fixation，the time of postoperative anesthesia complete recovery，and the adverse reaction were recorded.ResultsWith the increasing of the doses of ropivacaine，the vital signs changes and the sense level fixation time had no statistical differences between various groups （P＞0.05）.The incidence of maximum block level≤T5－8in ropivacaine 1.3and 1.5mL groups were higher than that in 0.8and 1.0mL groups（P＜0.05）.The sense block maintenance time in ropivacaine 1.5mL group was longer than that in the other groups （P＜0.05）.The intraoperative muscle relaxation degrees in ropivacaine 1.0，1.3，and 1.5mL groups were all satisfied compared with ropivacaine 0.8mL group （P＜0.05）.The incidence of intraoperative force abdominal pain in ropivacaine 0.8mL group was the highest（P＜0.05）.The complete recovery time of motor nerve block in ropivacaine 1.3and 1.5mL groups was the longest，there was significant difference compared with ropivacaine 0.8mL group （P＜0.05）.But the patients in ropivacaine 1.5mL group needed mostly urethral catheterization after operation （P＜0.05）.Conclusion1.0－1.3mL 1%ropivacaine are suitable for single spinal anesthesia in elder patients underwent daytime anorectal operation，and the patients have stable vital signs and little adverse reaction under these conditions.

ropivacaine；spinal anesthesia，single；reasonable dosages；anorectal operation

R614.3

A

1671－587Ⅹ（2012）06－1196－05

2012－05－26

福建省教育厅科技项目资助课题 （JB11070）

林华阳 （1969－），男，福建省莆田市人，副主任医师，主要从事麻醉的基础和临床研究。

林华阳 （Tel：0591－83947225，E－mail：814685690＠qq.com）