DSA和MRA检测在亚急性自发性脑出血诊断中应用的价值比较

周明利，冯 骏，屈天荣

（1.西安交通大学医学院第一附属医院心血管科，陕西 西安710061；2.西安交通大学医学院第一附属医院脑血管科，陕西 西安710061）

DSA和MRA检测在亚急性自发性脑出血诊断中应用的价值比较

周明利1，冯 骏2，屈天荣1

（1.西安交通大学医学院第一附属医院心血管科，陕西 西安710061；2.西安交通大学医学院第一附属医院脑血管科，陕西 西安710061）

目的：探讨核磁共振血管造影 （MRA）和数字减影血管造影 （DSA）技术诊断亚急性期自发性脑出血患者脑血管结构异常的临床价值，为脑血管结构异常的检查提供临床依据。方法：选择亚急性自发性脑出血发病1周内的患者183例，使用DSA和MRA法检测亚急性自发性脑出血患者的基本结构血管异常。结果：MRA和DSA检测，顶叶、额叶和豆状核3个部位自发性脑出血的几率最大，分别占全部出血部位的17.5%、16.9%和14.2%；存在脑血管结构异常患者的年龄、高血压的发生率小于不存在脑血管结构异常患者 （P＜0.05），亚急性自发性脑出血与患者年龄、高血压发生率呈正相关关系 （r＝0.43，r＝0.46，P＜0.05）；MRA和DSA检测脑血管畸形率差异无统计学意义；以DSA为诊断金标准，MRA检测脑血管畸形灵敏度特异度分别为98.8%和96.9%。结论：MRA与DSA均可应用于诊断亚急性自发性脑出血患者的血管结构异常，MRA有无创性的优势，更值得临床推广。

亚急性自发性脑出血；核磁共振血管造影；数字减影血管造影

亚急性自发性脑出血的发病原因比较复杂，潜在的血液疾病或血管结构异常如血液病、动脉炎、烟雾病、高血压动脉硬化、脑血管畸形和先天性脑动脉瘤等均可成为其病因。及早明确自发性或创伤性脑出血的病因对于积极治疗原发病、预防疾病再发有重要意义［1］。常规导管造影、数字减影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA）和核磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）检测脑动静脉畸形、脑动脉瘤或动静脉瘘可以协助医生观察脑动静脉形态学变化［2］。不同的检测方法各有其利弊，而国内外关于亚急性自发性脑出血的检测性研究较少［3］。本研究对亚急性自发性脑出血患者采用了2种方法进行检测，比较2种方法的差异，旨在为临床医生选择相应的检查方法提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月—2012年1月在本院血管科住院的亚急性自发性脑出血发病1周内的患者。纳入标准：①符合全国第4届脑血管病学术会议修订的亚急性自发性脑出血诊断标准［4］；②有相应神经系统症状和体征；③24h内电脑断层扫描证实自发性脑出血的诊断；④患者知情同意。排除标准：①血液病；②颅内炎症；③颅内占位病变；④颅脑外伤。共纳入患者183例，入选患者中男性97例，女性86例，年龄18～81岁，平均年龄为 （43.7±14.9）岁；入选患者中有局灶性神经功能障碍症状78例，意识下降52例，癫痫发作11例，头痛66例，高胆固醇血症12例。患者中并发高血压患者52例；并发糖尿病者6例，1例患者入院时有心房颤动缺血性心脏病病史，3例患者曾服用阿司匹林。

1.2 DSA检查方法 所有患者在发病1周内，应用大型平板血管造影机 （菲利普公司）进行检查。通过股动脉穿刺，插入导管选择头颈部椎动脉和双侧颈内动脉造影检查，分别行正位、侧位和双侧斜位检查，常规摄取正侧位DSA图像，并将图像导入DSA三维工作站进行后期图像处理。造影条件：双侧颈内动脉总量为8mL、流率为4mL·s－1、压力为300Pa；双侧椎动脉总量为7mL、流率为3mL·s－1、压力为300Pa；X线延迟均为0.6s。3D－DSA造影时总量为18mL，流率为3～4mL·s－1，压力为300Pa。所有影像资料均经过影像科和神经外科各2名介入专家进行评价。

1.3 MRA检查方法 使用时间飞跃法磁共振血管造影 （TOF MRA）采集数据，原始数据图像传输至工作站，利用工作站进行处理，重建全脑血管的三维最大密度投影图像。根据病变性质不同，采用不同的成像方法加以比较。从不同角度观察亚急性自发性脑出血及其与周围重要血管、骨骼和组织的关系。MRA参数：TR平面为19ms，三维为50ms；TE平面为4.4ms，三维为8.2ms；射频偏转角GRE平面为60°，三维为20°；矩阵平面为256×160，三维为512×256；层厚平面为2mm。

1.4 图像分析及评价 图像分析包括 Willis环、大脑后动脉系统 （PCA）、大脑中动脉系统（MCA）和大脑前动脉系统 （ACA）。动脉分级：Ⅰ级为各动脉主干，Ⅱ级为第1级分支，Ⅲ级为第2级分支，Ⅳ级为第3级分支，Ⅴ级为远端皮层支。Willis环系统包括前交通动脉 （ACoA）、双侧大脑前动脉A1、后动脉P1、中动脉M1段。所有影像资料均经过影像科和神经外科介入组专家各2名进行评价。以DSA作为标准对照，评价TOF MRA对颅内动脉系统各级分支和Willis环的显示情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 15.0软件数据处理。2种方法发现相应血管异常的数目比较采用χ2检验，亚急性期血管结构异常及各相关因素的相关性分析采用直线相关分析。

2 结 果

2.1 亚急性自发性脑出血患者出血部位的分布MRA和DSA检测，顶叶、额叶和豆状核3个部位自发性脑出血的几率最大，分别为32、31和26例，分别占全部出血部位的17.5%、16.9%和14.2%。出血部位为脑干10例 （5.5%）、小脑12例 （6.6%）、前 额 叶 31 例 （16.9%）、 颞 叶23例 （12.6%）、 顶 叶 32 例 （17.5%）、 枕 叶20例 （10.9%）、丘 脑 14 例 （7.7%）、 豆 状 核26例 （14.2%）、尾状核 5 例 （2.7%）、矢 状 线7例 （3.8%）、胼胝体3例 （1.6%）。

2.2 MRA和DSA检测亚急性自发性脑出血患者脑血管数量 ACA、MCA和PCA均为双侧，共有366段血管进入评价。MRA与DSA检出ACA的平均数分别为 （4.17±1.23，4.52±1.41），检出 MCA 的平均数分别为 （7.25±0.86，7.57±0.93），检出PCA的平均数分别为 （3.15±0.74，3.67±0.91），2种方法检出 ACA、MCA和PCA平均分支数差异均无统计学意义 （P＞0.05）。

2.3 MRA和DSA检测亚急性自发性脑出血患者Willis环 183例Willis环血管总计1 647段，DSA 检 查 显 示 1 271 （77.2%） 段， 未 显 示376（22.8%）段。MRA 评价 AcoA、PcoA、A1段、M1段和P1段的灵敏度分别为95.5%、90.9%、99.0%、98.6%和99.0%，特异度分别为92.6%、83.5%、94.4%、100%和95.7%。

2.4 MRA和DSA检测亚急性自发性脑出血患者脑血管畸形率 MRA与DSA检查发现颅内动脉瘤并发脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脑桥动静脉畸形、海绵状血管畸形、微血管出血和脑肿瘤，动静脉畸形尺寸范围为4～58mm，平均直径（18.7±10.4）mm。以 DSA 为金标准，MRA 检测脑血管畸形灵敏度和特异度分别为98.8%和96.9%。见表1和图1。

表1 MRA和DSA检测亚急性自发性脑出血患者脑血管畸形率Tab.1 The rates of cerebrovascular malformation in patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage detected by MRA and DSA ［n（η／%）］

图1 MRI和DSA检测亚急性自发性脑出血患者脑血管畸形Fig.1 Cerebrovascular malformation of patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage detected by MRI and DSAA，B：Later detection；C，D：Anteroposterior detection；A，C：MRA；B，D：DSA.

2.5 亚急性自发性脑出血患者血管结构异常影响因素分析 存在脑血管结构异常组患者年龄、高血压的发生率均小于不存在脑血管结构异常组 （t＝3.16，χ2＝2.87，P＜0.05）。性别、头痛、神经系统损害、癫痫、糖尿病、高胆固醇血症和意识下降组间差异无统计学意义 （P＞0.05）。亚急性自发性脑出血与患者性别、头痛、局灶性神经系统损害、癫痫、高胆固醇血症、血糖控制水平等无相关关系，与患者年龄、高血压成正相关关系 （r＝0.43，r＝0.46，P＜0.05）。见表2。

3 讨 论

使用DSA排除潜在的血管异常以区分急性和亚急性阶段病变是比较传统的模式。DSA是诊断血管疾病的金标准，然而，DSA是一种侵入性的手段，有许多的并发症和不足［5－6］。有文献报道［7］：约0.9%～2.3%患者有发生神经系统并发症的可能，如缺血性脑卒中和动脉瘤的破裂，也可加重和诱发脑血管痉挛的发生；约0.6%患者会出现严重内科并发症，如腹股沟血肿、外周血管血栓形成、一过性低血压和动静脉瘘等；约0.3%患者会出现永久性神经功能缺损。DSA对所有自发的颅内出血的诊断是不确定的，可能会掩盖小的血管异常引起的急性颅内出血。本研究结果显示：亚急性自发性脑出血患者脑血管畸形占46.4% （85／183），与Flint等［8］的研究结果相近。

表2 亚急性自发性脑出血患者血管结构异常影响因素分析Tab.2 Analysis of the influence factors of vascular structure abnormalities in patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage ［n（η／%）］

MRA是非侵入性的检查方法，能发现隐匿性血管病变如海绵状血管畸形和脑肿瘤［9］。随着快速扫描序列、线圈和磁体的发展，出现了抑制背景、提高信躁比的磁共振系统TOF MRA。TOF MRA检查颅内微血管系统的优势在于不受静脉和颅底骨质干扰，图像空间分辨率高，广泛用于颅颈部血管评价。本研究结果表明：在颅部血管显影中TOF MRA与DSA均能很好显示三大动脉系统主干及其分支和颅底Willis环情况。

MRA技术作为一种全新的无损伤血管成像方法［10］，具有与常规血管造影相似的图像显示方式，同时具有无放射性损害、无创伤、非侵入性、适应症广和经济快捷的优点，已越来越广泛地应用于临床。MRA能可视化检查脑动静脉畸形、隐匿性血管结构异常。国外研究［11］已经报道了 MRA检测硬脑膜动静脉瘘的技术，在放射治疗文献中阐述了MRI／MRA可揭示脑动静脉畸形病灶的论点。必须强调的是检查应在急性期，因为有些患者通常是由于脑动脉瘤外围相关的动静脉畸形发生破裂［12］。本研究结果表明：MRA对血管结构异常具有较高的敏感性和特异性，MRA检测脑血管畸形灵敏度和特异度分别为98.8%和96.9%。2种方法均显示顶叶、额叶和豆状核3个部位自发性脑出血的几率最大，存在脑血管结构异常组年龄、高血压的发生率显著小于不存在脑血管结构异常组，亚急性自发性脑出血与患者年龄、高血压成正相关关系。

综上所述，MRA与DSA均可应用于诊断亚急性期自发性脑出血血管结构异常，MRA可以详细的评估脑血管畸形和硬脑膜动静脉瘘［13］，尤其在自发性颅内血肿亚急性阶段的临床应用中可能会取代DSA，成为急性期自发性潜在的蛛网膜下腔出血血管异常的首选筛查工具。

［1］Khan FY，Yasin M，Abu－Khattab M，et al.Stroke in qatar：a first prospective hospital－based study of acute stroke［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2008，17 （2）：69－78.

［2］Minelli C， Fen LF， Minelli DP. Stroke incidence，prognosis，30－day，and 1－yearcase fatality rates in Matao，Brazil：apopulation－based prospective study ［J］.Stroke，2007，38 （11）：2906－2911.

［3］毛 群，张 鹤.3TTOF MRA与DSA评价颅内动脉系统 ［J］.江苏医药，2011，37 （1）：98－101.

［4］莫国友，姚亮平，邓锦忠.亚急性脑实质内自发性出血的低场MR水抑制临床研究及弥散加权像分析 ［J］.临床和实验医学杂志，2010，9 （2）：131－133.

［5］Dawkins AA，Evans AL，Wattam J，et al.Complications of cerebral angiography：aprospective analysis of 2 924 consecutive procedures ［J］. Neuroradiology， 2007，49 （9）：753－759.

［6］曹殿波，杨海山，王大伟.数字减影血管造影在消化道出血诊断及治疗中的应用 ［J］.吉林大学学报：医学版，2003，29 （2）：238－239

［7］Yun TJ，Na DG，Kwon BJ，et al.A T1hyperintense perilesional signal aids in the differentiation of a cavernous angioma from other hemorrhagic masses ［J］. Am J Neuroradiol，2008，29 （3）：494－500.

［8］Flint AC，Roebken A，Singh V.Primary intraventricular hemorrhage：yield of diagnostic angiography and clinical outcome ［J］.Neurocrit Care，2008，8 （3）：330－336.

［9］Papadias A，Taha A，Sgouros S，et al.Incidence of vascular malformations in spontaneous intracerebral hemorrhage in children ［J］.Childs Nerv Syst，2007，23 （8）：881－886.

［10］Mael K，Villablanca JP， Mossaz L，et al.3－T contrastenhanced MR angiography in evaluation of suspected intracranial aneurysm：comparison with MDCT angiography［J］.Am J Roentgenol，2008，190 （2）：389－395.

［11］Buis DR，Lagerwaard FJ，Dirven CM，et al.Delineation of brain AVMs on MR angiography for the purpose of stereotactic radiosurgery ［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，67 （1）：308－316.

［12］Delgado Almandoz JE，Schaefer PW，Forero NP，et al.Diagnostic accuracy and yield of multidetector CT angiography in the evaluation of spontaneous intraparenchymal cerebral hemorrhage［J］.Am J Neuroradiol，2009，30 （6）：1213－1221.

［13］Carrera E，Maeder－Ingvar M，Rossetti AO，et al.Trends in risk factors，patterns and causes in hospitalized strokes over 25years：the lausanne stroke registry ［J］.Cerebrovasc Dis，2007，24 （1）：97－103.

Comparison of application value of DSA and MRA in diagnosis of subacute spontaneous intracerebral hemorrhage

ZHOU Ming－li1，FENG Jun2，QU Tian－rong1
（1.Department of Cardiology，First Affiliated Hospital，Medical College，Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China；2.Department of Cerebral Vessels，First Affiliated Hospital，Medical College，Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

ObjectiveTo explore the clinical value of digital subtraction angiography（DSA）and magnetic resonance angiography（MRA）in diagnosis of cerebral vascular structural abnormalities in the patients with spontaneous cerebral hemorrhage in subacute phase，and to provide clinical basis for detection of cerebral vascular structural abnormalities.Methods183patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage within 1week were selected，the vascular structures of the patients were detected by DSA and MRA，and the influence factors were analyzed.ResultsThe DSA and MRA results showed that the parietal lobe，frontal lobe，and lenticular nucleus had the largest incidence rates of spontaneous intracerebral hemorrhage，and accounted for 17.5%，16.9%，and 14.2%，respectively.The age and the incidence of the hypertension of the patients with cerebral vascular structural abnormalities were significantly lower than those of the patients without cerebral vascular structural abnormalities（P＜0.05）.There were positive correlations between subacute spontaneous cerebral hemorrhage and the age and the incidence of hypertension （r＝0.43，r＝0.46，P＜0.05）.The rates of cerebrovascular malformation detected with MRA and DSA had no statistically significant difference.The DSA was regarded as detection gold standard，the sensitivites and specificities of MRA in detection of cerebrovascular malformation were 98.8%and 96.9%.ConclusionThe abnormal vascular structures of patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage can be detected mostly by MRA and DSA.MRA has the advantages of non－invasion，which is worthy to be applied in clinic.

subacute spontaneous intracerebral hemorrhage；magnetic resonance angiography；digital subtraction angiography

R651.1

A

1671－587Ⅹ（2012）06－1209－05

2012－04－05

陕西省科技厅科技攻关项目资助课题 （2006K13－G7）

周明利 （1963－），女，陕西省西安市人，主管技师，医学本科，主要从事心血管疾病的基础和临床研究。

冯 骏 （Tel：029－85323443，E－mail：1223134642＠qq.com）