经皮血管腔内血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症患者的疗效及安全性评价

何 凡，蔡进中，王露平，窦永充，陈旭东（暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院介入科，广东 深圳518002）

经皮血管腔内血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症患者的疗效及安全性评价

何 凡，蔡进中，王露平，窦永充，陈旭东（暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院介入科，广东 深圳518002）

目的：评价经皮血管腔内血管成形术 （PTA）治疗下肢动脉硬化闭塞症患者的临床疗效及安全性，为提高下肢动脉硬化闭塞症的手术成功率提供临床依据。方法：下肢动脉硬化闭塞症患者30例，其中Fontain分期Ⅱ期患者11例，Ⅲ期患者7例，Ⅳ期患者12例，观察所有患者术中血管再通及治疗前后临床症状改善情况。结果：30例患者45支血管行PTA，成功开通42支血管，手术成功率为93.3%。开通血管中行超声斑块消融术血管10支，超声斑块消融＋球囊成形术血管20支，超声斑块消融＋球囊成形术＋支架植入术血管12支。27例患者治疗后临床症状改善，其中FontainⅡ期患者11例 （11／11），Ⅲ期患者7例 （7／7），Ⅳ期患者9例 （9／12）。FontainⅡ、Ⅲ期患者术后临床有效率比较差异无统计学意义 （P＞0.05），Ⅱ、Ⅲ期患者术后临床有效率高于Ⅳ期患者 （P＜0.05）。30例患者中仅1例发生严重并发症，无死亡患者。结论：多种血管腔内血管成形术联合应用可以提高下肢动脉硬化闭塞症的手术成功率；PTA治疗下肢动脉硬化闭塞症安全有效。

下肢动脉硬化闭塞症；经皮血管腔内血管成形术；超声斑块消融术；球囊成形术

近年来，下肢动脉硬化闭塞症的发病率日益增多，其病因主要与动脉粥样硬化、糖尿病和吸烟等因素有关。疾病的早期症状主要为下肢缺血引起的间歇性跛行和静息痛，如未及时干预，随着下肢动脉狭窄的加重，甚至闭塞，可造成下肢缺血加重，引起足趾溃破或坏疽，严重者需要截肢，甚至威胁患者的生命。经皮血管腔内血管成形术（percutaneous transluminal angiography，PTA）为治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要手段，常用方法有血管腔内球囊成形术及血管内支架植入术，其有效率约为90%，手术失败原因常与血管长段闭塞或钙化斑块坚硬等因素有关［1］。而血管腔内超声斑块消融术具有打通闭塞血管及消融钙化斑块的优点，成为下肢血管成形术的有效补充。本研究通过分析下肢动脉硬化闭塞症患者采用血管腔内超声斑块消融术配合球囊成形及支架植入术治疗的手术成功率、临床有效率及并发症发生情况，评价PTA治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年3月—2012年1月本院明确诊断为下肢动脉硬化闭塞症患者30例，其中男性15例，平均年龄 （51±8）岁；女性15例，平均年龄 （48±6）岁。并发糖尿病者22例，并发高血压者6例，并发慢性肾功能不全者4例，并发冠心病者2例。按Fontain分期，Ⅱ期 （间歇性跛行）11例，Ⅲ期 （静息痛）7例，Ⅳ期 （溃疡和坏疽）12例。

1.2 治疗方法 患者术前先行CT血管成像（CTA）或磁共振血管造影 （MRA）检查了解病变血管情况，选择穿刺入路。对于髂、股动脉病变一般选择对侧股动脉入路，月国动脉及膝下血管则选择同侧股动脉入路。采用Seldinger’s技术穿刺股动脉成功后插管至患肢动脉，采用步进数字减影血管造影行下肢血管一次性成像 （美国GE DSA Innova 3100－IQ）。造影成功后，患者行全身肝素化。给予患者肝素0.5mg·kg－1，一次性经动脉导管注入。在0.018超滑导丝引导下送入超声消融导管 （美国瑞菲尔德公司Acolysis血栓消融仪）于狭窄或闭塞的病变血管，在导丝的指引和数字减影血管显像技术 （DSA）监视下缓慢向前推进消融导管，先打通近心端，后打通远心端，释放能量期间轻柔地前后移动超声探头，以增加消融效果，直至阻塞解除。超声斑块消融术后血管仍狭窄或扩张不满意患者采用球囊成形术。在0.014导丝导引下先使球囊导管通过狭窄段，膝上常使用5～8mm／60～120mm的Sailor球囊，膝下使用2～3mm／80～120mm的Deep球囊，确认位置正确后加大压强扩张球囊，每次扩张时间不应超过120s，扩张2～3次，球囊成形术后立即复查造影检查扩张效果。如超声斑块消融及球囊成形术后出现动脉夹层或血管弹性回缩影响治疗效果时植入支架，支架长度应长于狭窄段1～2cm。

1.3 术后处理 对于斑块狭窄严重、血管痉挛或并发血栓者，术后保留动脉鞘管1～3d，经留置导管持续灌注尿激酶治疗。术后常规抗血小板治疗：低分子肝素钙，每天0.3mL，皮下注射3d；口服阿司匹林肠溶片，每天0.1g；硫酸氯吡格雷，每天75mg。足趾溃疡的患者在血运改善后应加强局部换药处理，对感染严重或坏疽的伤口进行清创术。

1.4 疗效评价标准 ① 手术成功率，即技术治疗成功率：下肢狭窄或闭塞的动脉经开通术后血管残余狭窄率＜30%；对于膝以下3支动脉，术后至少开通其中1支闭塞血管，且开通术后血管残余狭窄率＜30%。② 临床疗效，观察介入治疗后临床症状改善情况，包括：皮肤颜色、跛行距离、静息痛、患肢凉和麻的改善情况以及足坏疽的愈合情况。临床有效判定标准为Fontain分期Ⅱ期、Ⅲ期患者间歇性跛行及静息痛消失，Ⅳ期患者足趾溃疡和坏疽干燥愈合。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。术后不同Fontain分期患者短期临床有效率比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 患者动脉闭塞的术后改善情况 30例患者造影均显示下肢动脉有不同程度的串珠状或虫蚀样狭窄改变，严重者甚至动脉闭塞。造影共发现病变血管62支，其中髂动脉4支，股动脉12支，腘动脉3支，胫前动脉20支，胫后动脉11支，腓动脉12支。62支病变血管中有45支行PTA，成功开通42支，手术成功率为93.3%。开通血管中行超声斑块消融术10支，超声斑块消融＋球囊成形术20支，超声斑块消融＋球囊成形＋支架植入术12支。见图1和2。

图1 超声斑块消融术前（A）后（B）造影示胫后动脉情况Fig.1 The posterior tibial artery condition detected by angiography before（A）and after（B）intravascular ultrasound ablation

图2 超声斑块消融联合球囊成形术前后胫前动脉的情况Fig.2 The anterior tibial artery condition detected by angiography before and after intravascular ultrasound ablation combined with balloon angioplastyA：The anterior tibial artery was stenosis and occlusion；B：Balloon angioplasty was performed after intravascular ultrasound ablation；C：The anterior tibial artery was recanalized after intravascular ultrasound ablation combined with balloon angioplasty.

2.2 患者术后临床有效率 30例患者中27例治疗后症状较术前明显改善，临床有效率为90%。治疗有效27例患者中，11例FontainⅡ期患者治疗后间歇性跛行消失，临床有效率为100%；7例FontainⅢ期患者治疗后静息痛缓解，临床有效率为100%；12例FontainⅣ期患者中9例治疗后溃疡干燥愈合，临床有效率为75%。另外3例膝下病变的FontainⅣ期患者因介入治疗失败，术后溃疡不愈合，转外科行截肢手术。FontainⅡ、Ⅲ期患者术后临床有效率比较差异无统计学意义 （P＞0.05），Ⅱ、Ⅲ期与Ⅳ期患者术后临床有效率比较差异有统计学意义 （P＜0.05）。

2.3 患者术后并发症情况 30例患者中仅1例术后出现严重并发症，该患者为糖尿病足并发高血压及冠心病，因在2d内行2次介入治疗后出现左心衰竭，经转外科ICU治疗后心衰症状改善，康复出院。无死亡患者。

3 讨 论

近年来，随着社会人口的老龄化，下肢动脉硬化闭塞症发病率越来越高，其在55岁以上人群中的患病率约为10%。目前，下肢动脉硬化闭塞症的主要治疗方法包括内科药物治疗、PTA及外科旁路手术等。内科药物治疗主要采用扩张血管、抗凝、改善微循环和干细胞回输等方法［2－3］，有一定疗效，但其效果有限，未能从根本上解除下肢动脉的硬化狭窄。外科手术通过血管搭桥，旷置狭窄段，建立人工血管通道，为一种有效治疗途径，但其创伤大，5年充畅率与PTA相当，患者依从性差［4］。PTA是通过超声斑块消融、球囊成形及支架植入等血管内治疗方法开通狭窄及闭塞血管，具有局麻、创伤性小、可重复性和有效率高等优点，广泛应用于临床，成为主要的治疗方法［5］。

超声斑块消融术的原理主要是超声作用于液相物质而发生的 “声学空穴”效应，通过探头的振动直接导致探头与靶组织接触平面的机械破碎，使动脉粥样硬化斑块破碎成小微粒，消融产生的小微粒可被酶消化及网状内皮系统吞噬，不会引起远端血管堵塞［6］。血管内超声斑块消融术的优点是可以在完全闭塞的动脉建立一条动脉通道，且对血管壁的损伤极低，缺点是对血管腔的扩张程度不如球囊成形和血管内支架植入治疗效果显著［7］。球囊成形术是通过球囊压迫动脉斑块，使斑块受压破裂，动脉中层弹力纤维、胶原纤维扩张而致使管腔扩张，达到治疗的目的。球囊成形术治疗技术成功率高，应用最为广泛，疗效确切，常作为PTA的首选治疗方法［5］，其缺点是术中可能发生内膜撕裂、血管痉挛和栓子脱落等导致血管闭塞［8］，采用小直径、长球囊可明显减少并发症的发生［5］。血管内支架植入术是通过植入金属内支架支撑狭窄血管而达到治疗的目的，该方法克服了球囊扩张术血管夹层撕裂、弹性回缩的缺陷，但其植入后不能取出，再狭窄后治疗棘手［9］。使用药物支架能有效减低再狭窄发生率［10］。超声斑块消融术、球囊成形术及支架植入术治疗下肢动脉硬化闭塞症各具特色，合理选择3种方法，取长补短，可以提高手术的成功率。对于闭塞的动脉先行血管超声内斑块消融打通血管，如术后管腔扩张不满意，可使用球囊成形提高疗效；如球囊成形术后遇上动脉夹层或血管弹性回缩，则置入动脉支架。

本院近年来开展了超声斑块消融联合球囊成形及支架植入治疗下肢动脉硬化闭塞症，手术成功率及临床有效率均较高，分别为93.3%和90.0%，取得了较好的临床疗效。其中Fontain分期Ⅱ期、Ⅲ期患者成功率高，本研究中其成功率均为100%。FontainⅣ期患者因病程较长，血管病变多发且复杂，有效率稍减低。因此，下肢动脉硬化闭塞症患者应该做到早诊断、早治疗，尽量在出现肢体缺血坏死前进行治疗，提高疗效，降低致残率［11］。随着医学影像学的发展，下肢彩超、MRA及CTA能早期有效地显示下肢血管病变情况，为PTA早期治疗提供参考依据［12－13］。早期出现下肢缺血症状的患者，提倡早期进行相关检查，及早进行治疗。PTA并发症发生率低，Liistro等［14］报道其并发症发生率为3%，主要有动脉夹层形成、穿刺部位血肿、术中血管痉挛或栓子栓塞造成下肢急性缺血、造影剂相关肾病等，罕有死亡病例报道。本组仅1例患者治疗后出现严重并发症，原因是患者并发高血压及冠心病，且在2d内2次行介入治疗，为防止造影剂相关肾病，治疗后补液较多，诱发心衰，但经积极治疗后改善。

综上所述，PTA具有微创、有效率高、并发症少和可重复治疗的优点，可作为下肢动脉硬化闭塞症的首选治疗方法。随着介入技术的发展，腔内治疗技术日新月异，可联合多种治疗手段，取长补短，提高疗效。另外，下肢动脉硬化闭塞症早期治疗效果较好，应做到早发现、早治疗。

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Analysis on curative effects of percutaneous transluminal angioplasty in treatment of patients with arteriosclerosis obliteration of lower extremity

HE Fan，CAI Jin－zhong，WANG Lu－ping，DOU Yong－chong，CHEN Xu－dong
（Department of Interventional Radiology，Second Medical College，Jinan University，People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518002，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of percutaneous transluminal angioplasty （PTA）in treatment of patients with arteriosclerosis obliteration of lower extremity，and to provide clinical evidence to improve the operation success rate of arteriosclerosis obliteration of lower extremity.Methods30patients with arteriosclerosis obliteration of lower extremity （FontainⅡ－Ⅳstage）were submitted to PTA，in which 11patients were FontainⅡ，7patients were FontainⅢ，12patients were FontainⅣ.The recanalization of occlusion arteries and the improvement of clinical symptoms before and after operation were observed.Results45lower extremity arteries in 30patients were performed with PTA.42lower extremity arteries were successfully recanalized，the opoeration success rate was 93.3%.In 42recanalized lower extremity arteries，10were performed with intravascular ultrasound ablation，20were performed with intravascular ultrasound ablation＋balloon angiography，12were performed with intravascular ultrasound ablation＋ballon angiography＋stenting.The clinical symptoms were ameliorated in 27patients，in which 11were FontainⅡ （11／11），7were FontainⅢ （7／7），9were FontainⅣ （9／12），so the clinical effective rate was 90%.There was no significant difference of short－term clinical effective rate between FontainⅡand FontainⅢ patients（P＞0.05）.The short－term clinical effective rates were significantly different between FontainⅡ，Ⅲand FontainⅣpatients（P＜0.05）.ConclusionCombined treatment of a variety of endovascular angioplasty could improve the operation success rate of arteriosclerosis obliteration of lower extremity.PTA is a feasible and effective technique for curring arteriosclerosis obliteration of lower extremity.

arteriosclerosis obliteration of lower extremity；percutaneous transluminal angioplasty；intravascular ultrasound ablation；balloon angioplasty

R543.5

B

1671－587Ⅹ（2012）06－1191－05

2012－06－20

广东省中医药局中医药强省科研立项基金资助课题 （2007246）

何 凡 （1983－），男，重庆市人，住院医师，医学硕士，主要从事介入诊断与治疗方面的研究。

陈旭东 （Tel：0755－25533018－8100，E－mail：chenxudong999＠126.com）