麦默通微创旋切术在乳腺肿物切除中出现血肿及肿物残留的预防研究

杨依锋 董 超 李 鹏 刘 萍

(山东省淄博矿业集团中心医院普外2科 山东淄博 255120)

随着经济社会的发展和人民生活水平的不断提高，越来越多的女性更加重视自己的乳房健康。在例行的健康查体中，通过彩超检查，大量的乳腺病灶被检出，其中很多病灶需要明确病理诊断以便早期诊断乳腺癌。但是传统手术瘢痕较大，且往往需要结扎和缝扎腺体，术后腺体内瘢痕增生，造成复查时触诊困难，给患者造成较大伤害。1995年美国FDA批准的麦默通(Mammotome)微创旋切系统有效地解决了上述难题［1］。我院对256个乳腺病灶(病灶直径不大于2.5cm)行Mammotome微创旋切术切除，术中通过彩超辅助避开较大血管、残腔内注入止血药、残腔内注水等方法可明显减少术中出血，减少残腔内肿物的残留，预防肿瘤术后原位复发，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2010年7月～2011年9月对132例(256个病灶)进行了B超引导下真空辅助旋切术，肿块直径0.3～2.5cm，单侧乳房病灶个数1～6个，患者均为女性，年龄15～63岁，中位年龄39岁，所有患者术前均行超声检查。

1.2 仪器设备 Mammotome微创旋切系统(美国强生公司)由8G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件组成，高频多普勒超声诊断仪(意大利百盛公司)。

1.3 方法 患者取平卧位、侧卧位或患侧肩背部垫高位。B超精确定位，作出体表标记，探明肿瘤所处层次，综合各个结节的位置选择穿刺点。以穿刺点为中心常规消毒、铺无菌巾。探头涂以耦合剂，外包无菌手套，探头连线套上一次性无菌套，保证操作区无菌。穿刺点的选择遵循美观、隐蔽、最短针道距离及尽可能兼顾多个肿物。对于年轻的未育患者，应多选择乳腺下缘或外侧较为隐蔽部位进针，在尽可能减少乳腺导管损伤的同时兼顾美容效果［2］。若为恶性，则保证手术时能够完整切除针道。在超声引导下，以20G套管针针芯将含有1:200肾上腺素盐水的0.5%利多卡因局部麻醉穿刺点及针道，在穿刺点以尖刀切开长约5mm的切口，超声引导下将8G旋切刀沿注射麻药的穿刺针道进针至肿块下方，使旋切刀凹槽正对肿块，若肿块较大，向上切除肿块的同时应左右旋转旋切刀并分别切除肿块，以防止只切除肿瘤的中心部分。术毕吸取残腔积血，将1:200肾上腺素盐水由三通管缓慢注入残腔，此时彩超动态观察可见残腔逐渐被充填起来，且残腔内可见流动的液体，其内含有有少许移动的强回声光点，注水后残腔充填范围略超出原肿瘤范围。再负压吸除此液体，观察残腔回缩情况，若无残留，则将血凝酶及肾上腺素盐水混合液注入残腔并留置。退针，以纱布团或者纱布环局部压迫15分钟，并以护皮膜固定辅料，弹力绷带加压包扎48小时。本人认为穿刺点暂不粘合，这样可以起到引流作用，减少血肿的发生，去除绷带后可以创可贴与切口行垂直方向牵拉粘合。

2 结果

术后病理结果:有1例导管原位癌，其余病灶均为良性。术中出血1例，局部压迫止血成功。术后2天去除绷带均未见明显血肿，均无需进一步手术处理。有2例局部小血肿，应患者要求，有1例给予注射器抽吸，吸出积血7mL。术后半年彩超检查血肿均完全吸收，彩超及触诊检查均未见残留及复发，穿刺点皮肤仅为一个褐色色素沉着点，手术效果满意。

3 讨论

Mammotome微创旋切术最常见的并发症是血肿及肿物残留，预防并发症发生，不仅是医务工作者所关注的，更是患者所关心的。

图1

图2

3.1 血肿的预防 ①运用彩色多普勒观察血供情况，尽量避开大的血管，尤其是肿瘤靠近乳腺内侧胸骨旁时，此处有肋间动脉分支。②术后以纱布团或纱布环局部按压10～15分钟，然后彩超再次观察操作视野内有无移动及变化的强回声光点，并逐渐扩大［3］，即判断有无较明显的活动性出血，待无明显活动性出血后方可结束手术，若仍有明显活动性出血则行开放手术止血。③垂直进刀至后间隙，减少旋切刀对乳腺组织的切割，避免切断乳腺组织内血管。④局麻药利多卡因内加入高浓度肾上腺素(1:200)盐水，作穿刺针道及肿物周围的浸润。⑤术后肿物残腔内注入肾上腺素及血凝酶混合液并留置。⑥若同侧乳房有多个肿物，术前定位画线，尽可能减少穿刺针道，若同一针道有多个肿物时，应从远至近切除肿物，这样可以边切边压，减少出血。⑦术后暂不粘合切口，待48h去除绷带后再以创可贴与切口行垂直方向牵拉粘合，这样切口可以起到引流作用，进一步减少血肿的发生。

3.2 肿物残留的预防 关键是准确判断有无残留，特别是是较大肿瘤，旋切刀凹槽长度为25mm，因而要求肿物直径尽可能不超过旋切刀凹槽的长度。①将肿物残腔内积血吸除，通过注水管缓慢注入肾上腺素盐水(冲洗残腔并可以起到止血作用)，彩超动态观察可见残腔内流动的液体，其内含有少许移动的强回声光点，边缘残留肿物组织则静止不动(见图1，2)。或将残腔完整充填并使其膨胀，注水后残腔扩张范围略超出原肿瘤范围，再负压抽吸后残腔回缩是否完全，可明确有无残留，高学忠等曾提出“注水试验”［4］。②观察切出的组织条，直到看到肿瘤的边缘，以手触诊亦可以分辨肿瘤组织还是腺体组织，对于可能的病变残留，Chen等［5］提出“安全”边界概念，即切除肿块周围少许正常组织。

［1］虞 昆，张静霞，袁宏钧.Mammotome微创旋切系统在乳腺良恶性病变中的诊治分析［J］.浙江实用医学，2010，6(15):191

［2］王建东，李席如，马冰等.Mammotome真空辅助旋切系统在多发性乳腺肿块微创切除术中的应用［J］.中华乳腺病杂志，2008，2(4):423

［3］钟春嫦，傅建民，李 欢，等.乳腺微创旋切术术中、术后出血情况的分析及防治策略［J］.微创医学，2007，8(2):270

［4］高学忠，王西悦，张 蓉，等.麦默通扇形推进法旋切较大乳腺良性肿块的可行性研究［J］.中华乳腺病杂志，2011，5(1):35

［5］Chen DR，Chang RF，Chen CJ，et al.Three-dimensional ultrasound in margin evaluation for breast tumor Excision using mammotome［J］.Uitrasound Med Biol，2004，30(2):169