椎动脉颅内段盗血样频谱的分析与诊断

何 艳 陈惠灵 崔穗晶

(广东省惠州市中心人民医院神经内科 广东惠州 516001)

锁骨下动脉盗血综合征(SSS)是指一侧锁骨下动脉或无名动脉在其近心端发出椎动脉前狭窄或闭塞时，患侧椎动脉血液逆流至锁骨下动脉远心端供应患侧上肢，患侧上肢收缩压较健侧低20mmHg以上。数字减影血管造影(DSA)检查是明确诊断的最佳方法，当椎动脉的血流方向完全逆转时，DSA可见延迟显影。但早期的SSS得不到DSA的影像学支持。由于经颅多普勒(TCD)对血流方向非常敏感，它可以观察到椎动脉从微小血流方向改变(收缩期切迹)、收缩期部分血流方向改变(收缩期反向而舒张期正向)一直到血流方向完全反向的各个过程［1］，因此，相当一部分SSS是TCD发现的。但临床中，椎动脉出现上述盗血样频谱时，部分患者经检查，锁骨下动脉并未发现明显病变。本研究通过对93例经TCD发现一侧椎动脉出现盗血样频谱(包括血流完全逆转、收缩期大部分血流逆转、收缩早期切迹或微弱的逆转血流)的患者进行CDFI或DSA检查明确病变部位，分析当椎动脉出现盗血样频谱时的诊断问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年7月～2011年8月在我院行TCD检查中发现一侧椎动脉出现盗血样频谱(包括血流完全逆转、收缩期大部分血流逆转、收缩早期切迹或微弱的逆转血流)的患者93例，其中男67例，女26例，年龄54～88岁，平均年龄66岁，进行CDFI或DSA检查。

1.2 方法

1.2.1 TCD检查。使用DWL Multi-Dop X2型TCD检测，探头频率2MHz，经颞窗探测，大脑中动脉、颈内动脉终末段、大脑前动脉、大脑后动脉;经眼窗探测眼动脉和颈内动脉虹吸段;经枕窗探测椎动脉颅内段、基底动脉，测量各血管收缩期流速、舒张期流速，PI值，观察其频谱形态。TCD发现一侧椎动脉出现盗血样频谱时，对双上臂血压进行测量，对比收缩期血压差值。

1.2.2 CDFI检查。使用Philips HD11彩色多普勒超声检测双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段、颈外动脉、椎动脉、锁骨下动脉内膜，斑块、管径、狭窄程度、观察椎动脉、锁骨下动脉的血流频谱形态，必要时进行双侧桡动脉、尺动脉频谱形态、PI值对比;当锁骨下动脉、椎动脉起始部受锁骨影响显示不清时，进行DSA检查。动脉狭窄程度分4级:0% ～49%为轻度狭窄;50% ～69%为中度狭窄;70%～99%为重度狭窄;99%以上为闭塞。

1.2.3 DSA检查。使用德国西门子Angio star plus数字减影血管造影X光机。经股动脉插管，分别对主动脉弓、双侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、椎动脉进行造影检查，了解有无狭窄及其程度。动脉狭窄程度分4级:0% ～49%为轻度狭窄;50%～69%为中度狭窄;70%～99%为重度狭窄;99%以上为闭塞。

2 结果

93例一侧椎动脉出现盗血样频谱患者:①52例血流完全逆转，双上臂血压差值均≥30mmHg，全部为同侧锁骨下动脉重度狭窄或闭塞;②15例收缩期大部分血流逆转，双上臂血压差值均≥20mmHg，均为同侧锁骨下动脉中度狭窄，其中2例合并同侧椎动脉起始部轻度狭窄。③26例收缩早期切迹或微弱的逆转血流，其中:18例同侧锁骨下动脉中度狭窄患者，双侧上臂血压差值在10～15mmHg之间，狭窄侧桡动脉、尺动脉血流速度与对侧无明显差别，但频谱形态较对侧圆钝，反向波消失，PI值较对侧减低;3例同侧锁骨下动脉轻度狭窄，双侧上臂血压差值＜10mmHg，狭窄侧桡动脉、尺动脉血流速度、频谱形态、PI值与对侧接近;4例同侧椎动脉起始部重度狭窄，1例同侧椎动脉起始部闭塞，双侧上臂血压差值＜10mmHg，狭窄侧桡动脉、尺动脉血流速度、频谱形态、PI值与对侧接近。见表1～4。

表1 93例患者盗血样频谱类型(例)

表2 93例患者双侧上臂血压差值(例)

表3 患者盗血样频谱类型与病变部位关系(例)

表4 患者双侧上臂血压差值与病变部位关系(例)

3 讨论

3.1 锁骨下动脉与椎动脉的解剖特点 锁骨下动脉主要分支有椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干。椎动脉一般发自锁骨下动脉第一部分的后上方，是锁骨下动脉的第一个分支，也是锁骨下动脉最大的分支。椎动脉行程长，与其相连的动脉多，向上经基底动脉和后交通动脉与前循环相连，通过椎基底动脉交汇处与另一侧椎动脉相连;此外还有两条潜在的侧枝通路，即椎动脉与颈外动脉和甲状颈干的吻合。

3.2 椎动脉颅内段盗血样频谱产生的原因 椎动脉颅内段频谱改变包括直接和间接两部分:直接改变指椎动脉颅内段本身的病变;间接改变指其他颅内外动脉病变间接使椎动脉颅内段相连频谱改变，主要是由血流动力学发生改变、参与侧枝循环和盗血所致［2］。椎动脉起始段严重狭窄或闭塞，同侧椎动脉颅内段和寰枢段呈低流速、低阻力，颅内椎动脉可接受来自颈外动脉的侧枝供血［2］。SSS是导致椎动脉颅内段血流改变的主要原因之一，特别是血流频谱和血流方向的改变。锁骨下动脉轻度狭窄时，仅出现患侧椎动脉收缩早期切迹波或微弱的逆转血流信号;锁骨下动脉中重度狭窄时，为双向震荡型，血流大部分逆转;当锁骨下动脉闭塞时，血流方向完全逆转［3］。文献报道，DSA检查锁骨下动脉狭窄严重程度与TCD检测显示的同侧椎动脉盗血程度呈正比［2］。SSSⅠ期80%患者DSA示锁骨下动脉狭窄程度为50% ～74%，SSSⅡ期72%的患者DSA显示锁骨下动脉狭窄75% ～99%，SSSⅢ期90%的患者DSA示锁骨下动脉闭塞或接近闭塞［1］。当TCD检测出的椎动脉盗血频谱与同侧锁骨下动脉狭窄不相符合时，要考虑椎动脉颅外段自身病变。在该研究中，93例椎动脉出现盗血样频谱的患者就有5例(5.3%)并非锁骨下动脉盗血，而是同侧椎动脉起始部重度狭窄或闭塞。

3.3 双侧上臂血压差值与锁骨下动脉盗血的关系 观察发现，当椎动脉频谱出现收缩期大部分血流逆转或血流完全逆转，双侧上臂血压差值≥20mmHg时，诊断锁骨下动脉盗血的准确性是肯定的，CDFI、DSA可诊断其病变的程度。双上臂血压差值是锁骨下动脉闭塞性疾病重要的临床表现之一，但锁骨下动脉狭窄患者的双侧血压差可以不明显，有时血压差也不超过20mmHg［1］。有文献报道，以双上肢血压差＞16.2mmHg来考虑锁骨下动脉盗血［4］。但该研究中，8例双侧上臂血压差值 ＜10mmHg的患者，仍有3例是锁骨下动脉盗血。束臂试验、运动试验固然可协助诊断，但在人员缺乏或当患者侧卧位情况下，较难操作，部分患者不能耐受，年龄较大、体胖及肢体活动不便者不易完成，且此过程会造成患者身体的移动，使得探头难以跟踪椎动脉频谱的改变［5］，同时这两项试验缺乏对其病变程度的判断。此时，在基层医院，最可行的方法是对其进行CDFI检查，在设备较佳的医院，对经济情况较好的患者，可行DSA检查。

3.4 椎动脉频谱呈收缩早期切迹或微弱的逆转血流分析 18例双侧上臂血压差值在10～15mmHg的患者锁骨下动脉中度狭窄，这部分患者TCD显示异常侧椎动脉的峰值流速正常，对侧椎动脉代偿增快;在CDFI检查中(当锁骨下动脉、椎动脉起始部受锁骨影响显示不清时)，同侧桡动脉、尺动脉的频谱与对侧比较呈相对低钝改变，PI值相对减低。8例双侧上臂血压差值＜10mmHg的患者，3例同侧锁骨下动脉轻度狭窄，5例椎动脉起始部严重狭窄或闭塞，异常侧桡动脉、尺动脉血流速度、频谱形态、PI值与对侧接近。因此，双侧上臂血压差值未超过20mmHg时，双侧桡动脉、尺动脉的频谱及PI值的差异是否可以协助推测SSS，也是值得进一步探讨的。

综上所述，因为椎动脉颅内段在后循环中所处的特殊位置，许多颅内外动脉的病变均可对其血流频谱产生影响，因此对椎动脉颅内段血流频谱异常改变的分析和病变部位的定位较困难，尤其是出现盗血样频谱时，最容易使TCD检测医生误诊。椎动脉颅内段盗血样频谱不仅见于同侧锁骨下动脉盗血综合征，还可以出现在椎动脉起始部严重病变的病例中。当TCD发现一侧椎动脉出现盗血样频谱时，不要过早作出SSS的诊断，需结合其盗血样频谱的类型、双侧上臂血压差值进行判断，同时行CDFI或DSA检查进一步明确。

［1］高 山，黄一宁，刘俊艳，等.锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血程度及类型的关系［J］.中华神经科杂志，2004，37(2):140

［2］张雄伟，刘建红，张以善，等.椎动脉颅内段血流速度及频谱波形异常的分析与诊断［J］.实用临床医药杂志，2008，12(2):46

［3］华 扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学［M］.北京:科学出版社，2002.83

［4］郜新春，温德惠，王义成，等.双上肢血压差与锁骨下动脉盗血程度的相关性［J］.河北北方学院学报(医学版)，2010，27(5):24

［5］魏 坤，许 珂，丁素敏，等.椎动脉收缩期切迹对早期锁骨下动脉盗血综合征的诊断意义［J］.中日友好医院学报，2006，20(3):150