血管旁路移植后腔内隔绝术治疗Ⅲ型复杂型主动脉夹层

吴智勇 夏 军 王志维 区家乐 徐 鹏 李罗成

主动脉夹层的介入治疗始于20世纪90年代初，最初是经皮球囊开窗减压术(percutaneous balloonenestion)，随着介入技术和人工血管产品不断的完善，覆膜支架置入即腔内隔绝术(endovascular grant exclusion)在临床治疗中取得了满意的疗效，特别是在DeBakeyⅢ型主动脉夹层的治疗中更是取得了重大进展［1～3］。但是对于内膜破口距左锁骨下动脉开口＜1．5cm或夹层已累及到主动脉弓的Ⅲ型复杂型主动脉夹层由于单纯介入治疗可能会封闭左颈总和左锁骨下动脉而使其应用受到限制。笔者医院2010年12月对2例Ⅲ型复杂型主动脉夹层病人施行主动脉弓杂交手术，现对其临床治疗进行报道，以提高此类病人的疗效。

资料与方法

1．一般资料:本组共2例，均为男性。年龄51～70岁，平均年龄60．5岁。病程1天～1周。病人均有高血压病史，未行正规抗高血压治疗，血压控制不理想。临床症状均有胸背部或剑突下撕裂样疼痛，无晕厥史，有1例左上肢动脉搏动减弱，余四肢动脉搏动基本对称。术前所有患者均经CTA三维重建、超声心动图确诊为DeBakeyⅢ型复杂型主动脉夹层瘤，并明确了夹层剥离的程度、左锁骨下动脉和破口的位置，1例破口距左锁骨下动脉开口处均＜15mm，另1例破口在左锁骨下动脉根部。夹层均不同程度逆向剥离延及主动脉弓。

2．治疗方法:病人常规控制血压、镇静、镇痛处理。术前CTA和术中选择性椎动脉造影了解双侧椎动脉和Willis环情况。手术需先在全身麻醉下进行，1例经颈部切口行左颈总动脉开口移植至头臂干动脉加头臂干经人工血管左锁骨下动脉分流术，同时结扎左颈总动脉和左锁骨下动脉近心端(图1A);1例经开胸行升主动脉经人工血管左颈总动脉分流术，同时结扎左颈总动脉近心端(图1B)。术后12h内行介入腔内隔绝手术。腔内移植物的选择:talent(medtronic，32mm×200mm)。控制血压后(收缩压60mmHg)通过股动脉逆行缓慢释放覆膜支架在主动脉1区(头臂干动脉与左颈总动脉之间)水平，封闭夹层破口及左颈总动脉和左锁骨下动脉开口(图2)。

结 果

1例行左颈总动脉开口移植至头臂干动脉加头臂干经人工血管左锁骨下动脉分流术者，术后第2天出现烦躁不安，经镇静抗焦虑治疗后，症状逐渐好转出院。另1例病人术后恢复良好，隔绝术后2周出院。本组病人出院前复查主动脉CTA，覆膜支架位置准确无位移和内漏，血流通畅，头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉及椎动脉血流通畅。胸降主动脉夹层假腔闭合率为100%。2例随访时间1个月，无特殊不适。

讨 论

急性主动脉夹层起病凶险，48h内病死率高达50%，2周内高达90%［4］。其治疗主要有手术和介入腔内隔绝术。目前对于DeBakeyⅢ型患者，普遍认为只要内膜破口距锁骨下动脉开口＞1．5cm就能应用介入技术，但对于破口距锁骨下动脉＜1．5cm或夹层逆向累及主动脉弓的Ⅲ型复杂型主动脉夹层以往只能通过手术行全弓置换加支架象鼻术，创伤大。若联合应用人工血管旁路移植术将血管外科技术和腔内修复术的优点结合起来暨主动脉弓杂交修复术，将进一步扩大了微创手术的指征，减少手术和深低温停循环的创伤，减少术后并发症发生率［5，6］。

此种杂交手术为了完全封闭夹层破口，施放支架的部位就要前移，就会完全或部分封闭主动脉弓主要分支。所以在此之前要外科重建主动脉弓主要分支血流，再行介入治疗，放置胸主动脉覆膜支架。头臂干动脉、左颈总动脉均要重建左锁骨下动脉由于侧支循环的存在封闭其开口一般不会导致左上肢坏死，但对于双侧椎动脉发育不对称，且Willis环不完整的病人，封闭左锁骨下动脉开口可能会引起锁骨下动脉盗血综合征，进而影响大脑的血供。另外以下3种情况也需重建左锁骨下动脉或椎动脉血流:①对侧头臂干动脉、椎动脉、右颈总动脉发育不良或狭窄;②夹层破口累及左锁骨下动脉近端;③应用左乳内动脉行冠状动脉旁路移植术［7］。

进行血管分流或搭桥时，既可以在无CPB的情况下进行，也可以用不停跳的CPB协助手术。笔者采用无CPB下进行，避免了深低体温停循环和CPB的使用，因此相对而言创伤较小，对于无法承受全弓置换的高危患者，是一个理想的选择，特别是对于年龄较大、肝肾功能异常，身体一般情况较差不能耐受大型手术者。血流重建有多种方法，可以直接从升主动脉序贯或并列搭到颈部动脉上，也可在颈部动脉之间搭桥。支架通过股动脉逆行放置在主动脉0或1区水平，可达到很好的近端密封性。

术后随访需定期复查CTA，了解有无继发性内漏、覆膜支架有无移位和夹层动脉扩张等情况。如果出现上述情况，就要考虑再次腔内隔绝术或手术治疗。目前，腔内隔绝术联合血管外科技术在临床应用近、中期取得了良好的效果［8］。但由于目前仅有单个中心发表的一些零星病例报告，而且所使用的手术技术又不尽相同，所以其手术适应证、治疗流程还需进一步探讨［9，10］。

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8 Livi U，Piccoli G，Ciccarese G，et al．Stent－ grafting of the thoracic aorta:feasibility and early results in acute and chronic lesions［J］．J Cardiovasc Med(Hagerstowa)，2007，8(7):504 －510

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10 Zhou W，Reardon M，Peden EK，et al．Hybrid approach to complex thoracic aortic aneurysms in high－risk patients:surgical challenges and clinical outcomes［J］．J Vasc Surg，2006，44(4):688 －693