参麦注射液对浅低温体外循环心脏手术患者脑损伤标志物和乳酸的影响

吉 伟 祝 卿 赵喜越 王良荣 李丽玲 陈菲菲 林丽娜

体外循环(cardiac pulmonary bypass，CPB)心脏手术后脑损伤是影响心脏手术预后的重要因素之一。参麦注射液(shenmai injection，SMI)主要成分是红参和麦冬，具有直接提高组织氧合能力的作用。我们的前期研究提示，SMI可通过抑制炎性细胞与血管内皮细胞黏附，对抗脂质过氧化，改善CPB后肺换气和氧合功能，减轻CPB后急性肺损伤［1］。目前SMI对浅低温CPB心脏瓣膜置换术后脑损伤标志物的影响尚未见报道，故本研究通过围术期颈静脉球部血液脑损伤标志物测定，探讨SMI对浅低温CPB心脏瓣膜置换术患者脑保护的效果，为临床用药提供理论依据。

资料与方法

1．临床资料:选择笔者医院年龄55～65岁的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级、浅低温CPB首次择期行心脏瓣膜置换术者20例。术前左心室射血分数均＞0．5，心胸比＜0．7，术前有感染、高血压、糖尿病、脑外伤及脑血管意外史、肝肾功能障碍者除外。按单盲法将患者随机分成两组，SMI组(S组，n=10)和对照组(C组，n=10)。

2．麻醉、手术及CPB方法:两组患者入手术室后常规行心电图、脉搏血氧饱和度和有创动脉监测。麻醉诱导后，行经右锁骨下静脉置管监测中心静脉压、心排出量等，经右颈内静脉逆向置管，使导管尖端位于颈内静脉球部水平。S组于麻醉诱导后将SMI(10毫升/支，有效成分:红参、麦冬，雅安三九药业有限公司，批号:Z51021845)0．6ml/kg加至250ml生理盐水静脉滴注，于转机前静脉滴注完毕。C组则在同一时间内静脉滴注等量生理盐水。停机后从中心静脉通路以1．5∶1比例给予鱼精蛋白(50毫克/支，上海第一生化药业有限公司，批号:061001)中和肝素(12500国际单位/支，江苏万邦生化医药股份有限公司，批号:H32020612)，所有机器余血回输至患者体内。CPB期间维持平均动脉血压50～90mmHg(1mmHg=0．133kPa)，血细胞比容22% ～24%，维持鼻、肛温32℃左右，采用α－稳态管理血气，使动脉血pH保持在7．35～7．45，动脉血二氧化碳分压维持在40～45mmHg，降、复温时速度一致。所有患者使用的CPB机、管道、膜肺等设备均来自同一厂家，所有手术操作、麻醉操作和CPB过程均由同一批医师完成。

3．记录、采血和检测:记录患者主动脉阻断时间、CPB时间和麻醉维持时间。于CPB转机前(T0)、停机后1h(T1)、6h(T2)、24h(T3)4个时点，采集颈内静脉球部血2ml，用 i－STAT血气分析仪(美国Abbott公司)测定乳酸浓度，余血以4000r/min转速离心10min，取血清在－40℃冰箱保存。采用双抗体夹心ABC－ELISA法测定神经特异性烯醇化酶(neuron－specific enolase，NSE)和 S－100β 水平。

结 果

1．两组患者一般情况比较无统计学差异(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

表1 两组患者一般情况比较

分组 年龄(岁) 性别比(男性∶女性) 体质量指数(kg/m2) 主动脉阻断时间(min) CPB时间(min) 麻醉维持时间(min)C 组 60．6 ±7．4 8∶2 20．6 ±3．8 97．0 ±16．5 139．3 ±13．2 286．5 ±35．3 S 组 60．7 ±5．7 4∶6 21．0 ±1．9 101．9 ±17．2 147．9 ±21．5284．3 ±41．1

2．与T0比较，两组患者血清Lacjv和NSE水平随停机时间延长而升高，于T2时点达高峰，T3时点有所下降(p＜0．01或p＜0．05)，其中S组两指标均恢复至T0水平(P＞0．05);S组停机后各时点血清Lacjv和NSE上升幅度均低于C组(p＜0．01或p＜0．05)，两组患者血清S－100β均未测得，见表2。

表2 两组患者血Lacjv(mmol/L)和NSE(ng/ml)含量比较

表2 两组患者血Lacjv(mmol/L)和NSE(ng/ml)含量比较

与 T0 比较，*P ＜0．01，#P ＜0．05;与 C 组比较，△P ＜0．01，☆P ＜0．05

NSE C 组 53．4 ±13．8 84．0 ±22．7* 93．0 ±23．4* 69．2 ±19．6*S 组 50．9 ±11．1 61．0 ±13．6 67．6 ±17．9#☆ 51．4 ±8．4☆Lacjv C 组 1．25 ±0．24 2．65 ±0．54* 3．32 ±0．44* 2．02 ±0．34*S组 1．26 ±0．27 1．81 ±0．39＊△ 2．34 ±0．31＊△ 1．30 ±0．26△

讨 论

随着CPB技术的不断改进和成熟，各种心血管大手术得以较大发展。但CPB神经系统并发症发生率居高不下，严重影响患者的术后康复。文献报道，CPB心内直视手术后第1周的认知功能障碍发生率高达33% ～83%［2］。其发生原因与CPB期间微栓子阻塞脑血管、脑组织有效灌注不足、血液稀释、全身炎症反应、脑缺血再灌注及CPB过程中体温急剧升降等相关［3～5］。由于颈内静脉球部血液直接来自大脑，故临床上常通过测定颈内静脉球部血乳酸、NSE和S－100β 的浓度反映脑氧代谢和脑损伤的程度［6，7］。乳酸是组织无氧代谢的最终产物，它反映组织的氧供情况，是监测组织灌注和氧供需的早期敏感指标。当组织氧耗异常增多或氧供不足以及细胞利用氧发生障碍时，乳酸生成增多。本研究中，两组病人血Lacjv在停机后开始升高，6h(T2)达峰值，24h(T3)逐渐回落。说明在CPB期间存在脑氧代谢障碍。这与浅低温CPB过程中脑氧平衡受扰，组织无氧代谢增加，乳酸生成增多的报道相符［8］。

S－100β是一种钙离子结合酸性蛋白，由中枢神经系统的星形胶质细胞合成分泌，是反映神经胶质细胞损伤的特异性蛋白［9，10］。而NSE是神经元细胞无氧代谢过程的关键酶之一，它特异分布于神经元和神经内分泌细胞的胞质中，在神经胶质细胞中没有表达，因此是检测神经元细胞受损的客观生化指标［11］。生理条件时两指标血清含量极微，病理状态下可由损伤的神经细胞漏出，经血脑屏障入血。本研究中，两组患者血NSE水平随停机时间延长而升高，于停机6h(T2)达高峰，24h(T3)逐渐回落，而停机前后四个时点均未检测到S－100β，提示浅低温CPB心脏手术后24h内病人仅存在脑神经元损伤，而未造成神经胶质细胞的损害，说明大脑胶质细胞较神经元细胞更能耐受缺氧的打击。这与脑缺血缺氧时神经胶质细胞中脑红蛋白(neuroglobin，NGB)基因表达升高多于神经元细胞有关，即神经元细胞更易遭到缺氧损害［12］。NGB是存在于大脑中的一种携氧球蛋白，对缺血缺氧损伤时的脑神经元具有保护作用［13］。本研究结果提示血清NSE水平作为监测早期脑损伤的客观生化指标较S－100β更有意义。

目前CPB术后脑损伤防护已成为研究热点之一，寻找药物防护其发生愈显重要。SMI源于古医方生脉散，是红参与麦冬经超滤法和水醇法制成的纯中药制剂。红参的有效成分为人参皂甙和人参多糖，对缺血缺氧时的组织代谢、超微结构和微循环有保护作用;麦冬中的抗氧化物质能抑制氧自由基生成、降低过氧化脂质、增强机体本身抗氧化系统的功能［1］。SMI能增加红细胞中2，3－二磷酸甘油酸的浓度，降低Hb对氧的亲和力，使组织释放更多的氧以满足组织需要等有关［14］。本研究发现，CPB转机前静脉滴注SMI，患者停机后的颈静脉球部Lacjv和NSE浓度升高幅度明显低于同时点 C组水平(p＜0．01或0.05)，且基本回落至转机前水平(P＞0．05)。说明SMI参与了CPB脑损伤的防护，这也和文献报道的SMI可提高脑细胞对低氧的耐受能力相符，从而减少缺氧缺血后血清NSE、S－100β升高以及脑损伤的发生［15］。

综上所述，浅低温CPB心脏手术后测定NSE较S－100β更能反映早期脑损伤程度，SIM可通过改善脑氧代谢、减少乳酸和NSE释放达到防护脑损伤的目的。

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