多种疾病共存是心力衰竭住院患者在院病死率的独立预测因子

尹巧香 赵玉生 侯晓平

随着中国及全世界老年化人口的到来，充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)已经成为主要的临床和社会公共健康问题，而且CHF是各种心脏病的终末阶段［1，2］。虽然现代医疗技术提高了CHF患者的预后，但预防仍然困难，病死率仍然很高。过去的10年间，中国、美国及其他国家都对CHF的流行病学做了大量调查，也对CHF住院患者的病因及预后做了一些研究［1～5］。然而，这些研究大都集中在单因素的分析，而对CHF患者的多种疾病共存研究较少。最近，ARIC(atherosclerosis risk in communities)研究指出CHF的绝大部分病因(77%以上)是传统的心血管危险因素，并提出了4因素(血压、血脂、血糖、吸烟)和5因素(再加上体重指数)评分法，研究发现88．8%CHF患者合并5种危险因素［6］。另外，最近的研究还发现性别和种族不同，CHF的发病率和预后也很不一样［7］。了解这些差别对依照我国国情制定CHF的防治策略有极为重要的意义。本研究的目的旨在调查CHF住院患者的病因、诱因及伴发疾病，了解这些共存疾病对CHF住院患者30天在院病死率的影响，通过共存疾病数目评估CHF住院患者的预后。

资料与方法

选择1993年1月1日～2007年12月31日，15年间在解放军总医院住院的18岁以上初次诊断充血性心力衰竭患者6949例(男性4344例，女性2605例)。以后因CHF反复住院者排除。详细记录患者的人口统计学资料、CHF的症状体征、病因、诱因与伴发疾病、检验检查(生化、心电图、胸片、超声心动图)、治疗及预后。本项研究定义依据国际疾病分类标准(ICD－9－CM)，入院诊断充血性心力衰竭代码是 (ICD－9－CM，428)。首先将调查的病因、诱因与伴发疾病全部包括在内，经Logistic逐步回归模型统计，选择对心力衰竭住院患者30天在院病死率有预后意义的疾病，最后15项疾病变量入选(冠心病、高血压、糖尿病、肺心病、瓣膜性心脏病、心肌病、先天性心脏病、贫血、心房颤动、心肌梗死、肺炎、消化道出血、脑血管病、肾功能不全和肝硬化)，15项疾病诊断均依据ICD－9－CM诊断代码。经检验，这15项疾病为影响CHF患者30天在院病死率的独立危险因素。P＞0．05的疾病已被剔除。这15项疾病按共存疾病数目分成5组，A组为1种疾病，B组为2种疾病，C组为3种疾病，D组为4种疾病，E组为5种或以上疾病，比较各组间的病因、诱因与伴发疾病，及30天在院病死率，以明确共存疾病数目的多少对CHF患者30天在院病死率的影响。本项研究肾衰竭定义为肌酐清除率(eGFR)≤60ml/min，eGFR=186 ×(SCR ×0．011)－1．154 ×(年龄)－0．203 × (0．742，女性)×1．233，SCR 为血清肌酐，1．233为根据中国人群调整［8］。心肌病包括肥厚梗阻性心肌病，扩张性心肌病。

统计学方法:等级资料以频数表示，住院天数、年龄等计量资料用均数±标准差表示，率的比较采用χ2检验，组间的多重比较采用定量数据的方差分析。疾病变量的选择采用Logistic逐步回归模型，对心衰住院患者在院病死率有显著意义的入选。调整年龄的30天在院病死率采用COX比例风险模型，生存分析的统计采用Kaplan－Meier法，HR(hazard ratio)表示风险比，CI表示可信区间。以P≤0.05为有统计学差异。所有数据均经SPSS 16．0统计软件进行统计分析。

结 果

1．人口统计学特征:人群的性别和年龄分布如下:男性(18～39岁，10．5%;40～59 岁，29．4%;60 ～79岁，48．6%;≥80 岁，11．5%)，女性 (18 ～39 岁，17.8%;40～59 岁，31．7%;60 ～79 岁，44．4%;≥80岁，8．1%);性别分布无统计学差异(P=0．181，表1)。各组的年龄分布及平均住院日见表1:A组(n=2016，53±17岁，22±15天)，B 组(n=2596，60 ±16岁，23±15天)，C 组(n=1485，65±14岁，24±16天)，D组(n=578，70±13岁，27±18天)，E组(n=274，72±11岁，29±21天)。总之，年龄和平均住院日随着共存疾病的数目增加而增加。

2．心力衰竭住院患者的病因:CHF住院患者的主要病因为冠心病(45．0%)，高血压(38．7%)，瓣膜性心脏病 (27．5%)，糖尿病(18．3%)，肺心病(9.6%)，扩张性心肌病 (7．4%)，贫血(3．5%)，先天性心脏病(3．2%)，和甲状腺功能亢进(0．7%)(图1)。具体到各组的病因分布见表1，A组为单病因组，最常见的单病因是瓣膜性心脏病753例(37.4%)，而在E组(5种或以上疾病组)，常见病因为高血压211例(77．0%)，冠心病199例(72．6%)，糖尿病 159例(58．0%)和贫血111例(40．5%)。

3．诱因和伴发疾病:各组的诱因和伴发疾病见表1。CHF住院患者最常见的诱因为心房颤动，占总数的1610/6949(23．2%)，分别为 A组 (4.4%)，B组(27．1%)，C 组(33．3%)，D 组(39.3%)，E 组(34．7%)，P=0．000。在绝大部分病例中，心房颤动或持续时间较长(CHF出现前的数月或数年)，或与其他心脏病伴随出现，如心肌梗死，风湿性心脏病，心肌病等。心肌梗死同样为CHF住院患者的常见诱因，各组分布有显著性差异(P=0.000)。值得注意的是，在E组(5种或以上疾病组)，肺炎是最常见诱因(51．1%)。脑血管病、消化道出血也是相对常见诱因，尤其在D组和E组(11.8%和15．0%)。

表1 住院CHF患者各组别基本资料、主要病因、诱因和伴发疾病

图1 住院CHF患者病因分布

肾功能不全在D组和E组发病率很高，分别是(20．1%和44．9%)。此外，肝硬化、恶性肿瘤也是伴发疾病。我们发现，多种疾病共存随年龄增加趋势越发明显(图2)，单病因主要见于年轻人，患1种疾病(18 ～39 岁，52．1%vs≥80岁，11．5%，P ＜0．001);患5种或以上疾病组 (18～39岁，10．4%vs≥80岁10．4%，P ＜0．001)。

图2 CHF住院患者各组别年龄分布

4．在院病死率:总而言之，CHF住院患者的预后很差。图3显示按年龄或按共病疾病数目分组CHF住院患者30天在院病死率。本项研究在院病死率总体为6．3%，其中男性为5．9%，女性为6．7%，女性在院病死率高于男性，这种趋势在年龄≥80岁以上人群(16．1%vs 11．4%)或 E组(患5种或以上疾病组)(23．0%vs 15．5%)很明显，特别是在18 ～39 岁人群组，女性的病死率几乎为男性的3倍(4．8%vs 1.7%)。整体来看，60岁以下人群病死率很低，而在60～69岁或≥80岁以上人群病死率增加了2～5倍。总之，随着年龄和共患疾病数目的增加，男性和女性的病死率均增加。COX比例风险模型显示随着疾病数目的增加，风险比(hazard ratio，HR)增加，2种疾病与一种疾病比较时，风险比为1．22，其95%可信区间为(0．89 ～1．68)，P=0．218;当 3 种疾病与一种疾病比较时，风险比为1．62，其95%可信区间为(1．25～2．09)，P ＜0．001;而5 种疾病与一种疾病比较时，风险比为3．49，其95%可信区间为(2．55 ～4．78)，P ＜0．001，统计有显著差异(图4)。

图3 CHF住院患者30天在院病死率年龄和组别分布

图4 调整年龄后的各组别在院病死率的Cox回归分析模型

讨 论

本项研究尝试通过详细询问患者的病史，了解共患疾病的数目对患者预后做出判断，这对我们这样一个经济发展不均衡的大国很有意义。现就研究结果讨论如下。

1．CHF的病因:已有多项社区人群研究和住院患者研究发现冠心病是引起CHF的最主要病因，不管是在西方国家还是在其他亚洲国家［1～5］。本项研究超过45%的CHF由冠心病引起，与国内外研究结果一致。另外，本项研究发现高血压和糖尿病也是CHF的常见病因，分别为38．7%和18．3%，但要低于西方国家的60% ～70%和22% ～44%［2，4］。然而，本项研究最常见的单病因为瓣膜性心脏病(27．5%)，其中，风湿性心脏瓣膜病21．8%，非风湿性心脏瓣膜病 5．7%，远高于西方人群的(7% ～ 11%)［2～4］。在1500例风湿性瓣膜心脏病中，1364例(90．9%)以二尖瓣为主病变，659例(43．9%)以主动脉为主病变。流行病学调查显示风湿性心脏瓣膜病是发展中国家心房颤动的主要病因［9］。另一项国内研究发现CHF的病因冠心病(57．1%)，高血压 (30．4%)和瓣膜性心脏病(29．6%)，与本项研究结果基本一致。近20年间，我国CHF的主要病因已从风心病向冠心病转变，风心病从46．8% 下降至8．9%(平均28%，与本项研究接近)，冠心病从31．1% 提高至55.7%［10，11］。本项研究发现贫血和肺心病的发病率也高于西方人群，这些差异可以用不同种群解释，也可以用发达国家和发展中国家经济水平不同解释。我们的研究提示，要防治CHF，不但要防治冠心病、高血压、糖尿病等，也要根据我国国情防治风湿病、贫血和肺部疾病等。

2．诱因和伴发疾病:在所有组别中，最常见的诱因为心房颤动(23．2%)，比西方国家(33% ～40%)报道的要低［2～4］，然而，心房颤动随年龄增加而增加的趋势与西方国家一致。另外，我们发现，心房颤动的发病随共患疾病数目的增加而增多。心房颤动能加重CHF，特别是没控制的室律，反过来，CHF也能加重房颤，二者互相影响，最后形成恶性循环，激活神经内分泌，使室率更难以控制。本项研究进一步表明，心房颤动是CHF最重要的诱因。心肌梗死、肺炎、脑血管病、消化道出血也是常见诱因。特别是在E组(5种或以上疾病)，肺炎的发病率达51．1%，再次表明老年人CHF最常见的诱因为肺部感染，特别是长期卧床患者。诊疗过程中识别诱因是非常重要的，能及时识别并终止诱因的发作，就可能防治CHF。

我们发现，共存疾病的数目随年龄增加趋势十分明显，52．3%的≥80岁以上患者有5种或以上疾病。本项研究的伴发疾病十分丰富，肾衰竭、肝硬化和恶性肿瘤都不少见，特别是在E组(5种或以上疾病组)，肾衰竭(44．9%)发病率最高。Smith等总结了16项研究的Meta分析发现，63%的CHF患者有肾功能不全，29%的患者严重肾衰竭。随着年龄增长肾功能减退，CHF发展过程中伴随肾功能减退，又称为“心肾综合征”，而且，肾衰竭的严重程度是CHF患者全因病死率的独立预测因子，本项研究肾衰竭的发病率比西方国家要低，这可能与种群相关。研究表明，CHF患者伴发贫血的发病率＞20%;有的甚至高达50%，贫血会加重肾衰竭、CHF，同时贫血又是这2种疾病发展的结果。

3．CHF的在院病死率:尽管医学在不断进步，CHF的病死率仍然在高位，欧洲和美国的调查发现大约为7% ～10%［2，3］，与本项研究结果大致一致。然而，与西方人群不一样，本项调查的女性病死率要高于男性，在18～29岁年龄段，女性病死率几乎是男性的3倍(4．8%vs 1．7%)，这是我国国情所决定的。风湿性心脏病好发于年轻女性，因而由风心病诱发的CHF女性要明显高过男性。值得注意的是，在≥80岁以上或E组(5种或以上疾病组)，老年女性的病死率同样要高于男性，原因不清楚，可能与老年女性没得到很好的医疗保障有关。总之，CHF的在院病死率随着年龄和共患疾病的数目增加而增加。我们的研究进一步阐明了多种疾病共存是CHF住院患者30天在院病死率的预测因子。

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