农村地区家庭医生制健康俱乐部对糖尿病的管理效果评价*

唐锦辉 王正平 瞿燕华 俞真旺 林慧

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势。而且，我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，科学防治知识尚未普及，疾病的管理水平与卫生服务需求尚存在较大差距[1]。因此，糖尿病仅仅依靠大医院来治疗是远远不够的，必须充分发挥社区医疗机构在慢病管理中的作用，加强对社区人群的防治和患者的管理，才能从根本上改善糖尿病的患病情况。糖尿病流行是一个群体现象，群体的疾病就应该用群体的方法来防治[2]。本中心作为上海市浦东新区实施家庭医生责任制的首批试点单位之一，从2010年10月开始探索实施家庭医生制的各项工作。其中，笔者改变传统的糖尿病管理方法，建立各种糖尿病患者健康俱乐部，借助家庭医生制的工作机制和俱乐部的运行模式，以全科医师医生为核心，开展多种形式的活动，防治联手，取得了显著的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在全科医师签约服务的对象中，随机抽取诊断明确的糖尿病患者300例，经过患者的知情同意，纳入糖尿病健康俱乐部会员。研究对象年龄40～80岁，平均65.6岁，其中男140例，女160例，均为农民。

1.2 俱乐部的运作方法

1.2.1 俱乐部的组织形式 俱乐部为大团镇6个行政村村委会和大团社区卫生服务中心联办，俱乐部分设在6个村的村民活动中心，建立6个糖尿病健康俱乐部。村委会提供场地、多媒体等影像设备。社区卫生服务中心为每个村派遣全科服务团队组建健康俱乐部，人员包括全科医师、社区护士、公共卫生人员各1人以及所在村的乡村医生组成，以全科医师为核心，大家分工协作。

1.2.2 俱乐部的工作方式 （1）登记和建立健康档案。采用会员登记制度，患者志愿加入。在入会之初，由全科团队对所有会员进行健康体检和个人、家庭健康档案资料的收集，建立电子健康档案和糖尿病管理卡，进行动态随访管理。（2）开展电话咨询服务。公布中心热线电话及全科医师的手机号码，保证俱乐部会员24 h均可随时拨打电话咨询。（3）俱乐部固定开展会员活动。俱乐部每月固定一天（一般是每月的20日），由全科医生召集会员活动。活动内容包括：检测血糖、健康教育、健康处方发放、面对面咨询、指导治疗、会员交流等。（4）建立回访制度。对一些活动不便或其他原因未能参加每月一次会员活动的患者，由全科医师进行电话或上门回访，进行健康宣教或血糖监测等。（5）不定期邀请上级医院专家进行健康讲座。（6）俱乐部之间的交流活动。

1.3 制定评价指标 （1）自行设计糖尿病相关知识掌握情况调查表。包括糖尿病的临床表现与诊断、治疗与转归、糖尿病的危害、自我保健知识和用药注意事项等方面。卷面分为100分，≥80分以上者为佳，否则为差。（2）自行设计药物依从性评价表。内容包括：①是否忘记服药的经历。②是否有时不注意服药。③当症状改善时，是否停药。④当服药症状更坏时是否停药。若4个问题回答“否”，则依从性“佳”。只要有1个及以上为“是”为依从性差。（3）空腹血糖和糖化血红蛋白测定。根据检测结果按理想、良好、差进行判别。以上评价均在干预前后各进行一次。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，对300名会员入会前后糖尿病相关知识掌握情况、服药依从性及空腹血糖和糖化血红蛋白的比较均采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2010年10月-2012年2月的14个月里，为健康俱乐部会员建立电子健康档案300份，并动态随访；举办会员活动90次，其中邀请专家进行健康讲座15次，发放健康教育处方1500张；全科医师接听咨询电话500人次，主动回访150人次。通过俱乐部式的管理和运作模式，有效地组织糖尿病患者，规范了管理。

2.1 会员对糖尿病相关知识的掌握明显提高。入会前对会员进行糖尿病相关知识问卷调查评分≥80分只有80例，而入会14个月后再次问卷评分≥80分者达240例（x2=171.42，P<0.01），大部分人很好地掌握了糖尿病的相关防治知识，为规范治疗打下了坚实的基础。

2.2 会员药物依从性明显改善。入会前调查显示农村地区糖尿病患者在治疗方面有一定的误区，即药物会有成瘾性、药物副作用大，没什么不舒服就可以停药等现象。300例中药物依从性问卷评价为“佳”者只有160例，入会后，通过综合教育等措施，药物依从性大大提高，药物依从性评价为“佳”者达260例（x2=79.36，P<0.01）

2.3 会员糖尿病控制率明显提高。入会前后血糖和糖化血红蛋白测定结果见表1。

表1 会员入会前后血糖控制情况对比表 %

3 讨论

笔者所在的区域虽然为农村地区，但处于上海市，随着人们生活水平的不断提高，本地区老年人的糖尿病患病率远高于全国平均水平，达12.6%，同时糖尿病的治疗率和控制率均不容乐观[3]。原来的慢性病管理基本是条线式管理，以防保科人员为主，停留在较表浅的层面，并没有取得实质性的效果。因此，本中心在社区成立了以全科医生为主导的“糖尿病健康教育俱乐部”，目的通过全科医生家庭责任制的工作机制和俱乐部的运作模式相结合，探索一条规范、有效的糖尿病社区管理模式。

家庭医生制服务已在世界上50多个国家和地区推行，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况、满足社区居民健康需求等方面有着显著的成效。近年来，家庭医生制作为一种全新的社区服务模式，其以全科医师为核心，工作方法和手段多种多样，全国多个省市进行了试点探索。全科团队无缝式服务模式，对纳入健康俱乐部的糖尿病人群进行全程管理与以往条线式相比较，全科医生与糖尿病患者感情更深、沟通更多、管理更便捷。

俱乐部模式下形式多样的健康教育为普及糖尿病防治提供了一个科学的平台。俱乐部形式下进行的健康教育，重点对健康行为进行强化，并坚定其信心，使之达到改变行为的目的[4]。本中心通过研究发现，会员通过参加多种形式的健康教育和会员活动，掌握了全面系统和个性化的疾病知识，普及了预防保健知识，改变了不良生活和饮食习惯，增强了遵医行为，血糖控制情况明显改善，提高了生活质量。会员不但自己的健康意识增强，根据俱乐部的要求，会员还要向亲属、邻居主动宣传，可以很好地带动周围人群关注健康，对糖尿病的防治起到了重要的作用。

在农村地区，村民的健康意识不强，对健康教育活动的参与热情不高，健康教育的组织者往往要准备一些小礼品才能吸引村民前来听课，课堂效果也不好，教育往往流于形式。健康俱乐部形式下的健康教育模式，一方面听众都是患病人群，有接受知识的需求性，听课意愿较强，教育有针对性，效果好。另一方面，为全科医生的健康教育提供了一个平台，对全科医生的能力提出了更高的要求，不但要有健康宣教的能力，还要求有组织管理和沟通能力，对全科医生的综合能力的提高有很大的帮助[5-6]。

[1]《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京：北京医科大学出版社，2004：9-10.

[2]石领娣.糖尿病饮食与运动的健康教育[J].中华现代护理学杂志，2006，3（9）：872.

[3]唐锦辉，王正平，林慧. 上海市某郊区老年农民糖尿病患病情况调查[J].社区医学杂志，2011，9（6）：46-48.

[4]高艳，姚景鹏，李明子.对老年血脂异常患者实施健康教育的研究[J].中国实用护理杂志，2007，23（3A）：49-51.

[5]张丽华.高境社区糖尿病管理效果分析[J].中国医学创新，2011，8（1）：179-180.

[6]罗秀芬.提高糖尿病患者健康教育认知效果的临床探讨[J].中国当代医药，2010，17（6）：110.