临床药师参与1例肺部侵袭性真菌病患者的诊治和用药实践分析

2012-12-03金海英邓再春宁波大学医学院附属医院浙江宁波315020

中国药房 2012年42期

金海英，邓再春（宁波大学医学院附属医院，浙江宁波315020）

肺部侵袭性真菌病是指不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。人体在一定条件下如细胞免疫功能低下、有易感危险因素存在时，容易继发肺部真菌感染。肺部侵袭性真菌病演变迅速，若控制不及时，病死率极高。2010年12月，笔者作为一名临床药师，参与了我院1例肺部侵袭性真菌病患者的救治。现就该病例的诊断、治疗的全过程及用药方案作分析，以期为临床医师和临床药师提供参考。

1 病例资料

1.1 患者基本情况

患者，男性，82岁，体重65 kg。确诊肺癌，1个月前行胸腔镜下左上肺叶楔形切除+淋巴结取样活检术，病理报告：中分化鳞癌（3.5×3.0×2.7 cm），送检淋巴结阴性。因第1次化疗于2010年12月12日入住呼吸科。12月15日予吉西他滨1.4 g单药化疗，化疗后第3天（17日）开始出现发热，先、后予头孢曲松和头孢哌酮/舒巴坦钠治疗无效。

患者否认药物过敏史，有药品不良反应史，有前列腺增生病史20年，现予非那雄胺片5 mg，每日1次治疗。有2型糖尿病病史7年，现予诺和灵30 R早22 U、晚12 U降糖治疗，自诉血糖控制可。有高血压病史6年，现予盐酸贝那普利片10 mg，每日1次与苯磺酸氨氯地平片5 mg，每日1次降压治疗，自诉血压控制可。

1.2 血常规变化

化疗后白细胞计数（WBC）及中性粒细胞绝对值进行性下降，至12月21日（化疗后第6天）血常规示WBC 2.18×109·L－1。具体见表1。

表1 化疗后血常规及C反应蛋白变化Tab 1 Change of routine blood and C-reactive protein after chemotherapy

1.3 影像学

21日胸部CT示右肺多发炎症性病灶。

1.4 细菌学资料

多次送检血培养及痰培养，结果阴性。

1.5 体温变化

17日开始发热，至21日，最高体温38.4℃.

1.6 体格检查及临床体征

2 诊断结果与诊断依据

该老年男性患者，有基础疾病，有肿瘤化疗史，化疗后粒细胞下降明显，17日开始出现发热，经头孢哌酮/舒巴坦钠等药积极抗感染治疗4 d，热峰未见下降，抗感染效果不佳，胸部CT见肺内多发渗出性病灶，且有晕轮征。结合患者特点及临床表现，依据《肺真菌病的诊断和治疗专家共识》及《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》，拟诊肺部侵袭性真菌病。

3 治疗过程及治疗结果

3.1 治疗过程

12月17日：头孢曲松2.0 g，qd，ivgtt抗感染。

12月19日：换用头孢哌酮/舒巴坦钠2.0 g，q8 h，ivgtt。

12月21日：注射用卡泊芬净70 mg，ivgtt，第1天，序贯采用卡泊芬净50 mg，ivgtt，qd抗真菌治疗，同时加用重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射3 d。

3.2 治疗结果

12月23日起患者体温开始回落，25日体温正常，咳嗽咳痰症状日渐减轻。28日复查血常规WBC 8.64×109·L－1，中性粒细胞百分比47.2%。27日复查CT，病灶较前部分吸收，2011年1月3日再次复查胸部CT对照前片有吸收好转，予出院。出院带药：伊曲康唑混悬液2盒，20 mL，bid。患者要求中药抗肿瘤，服用消癌平胶囊。

4 分析与讨论

4.1 肺部侵袭性真菌病的特点

肺部侵袭性真菌病的临床症状不明显，胸部X线及CT往往缺乏特异性，痰真菌涂片和培养阳性率低，早期进行肺活检临床又很难实行。所以，该病的早期诊断较困难。

肺部侵袭性真菌病演变迅速，病死率极高，其中以侵袭性肺曲霉菌病的病死率较高。侵袭性肺曲霉菌病常表现为发热，20%的患者在呼吸和咳嗽时有胸痛症状，疾病后期也可发生致命性咯血。即使给予积极治疗，病死率仍在40%～65%。胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10～15 d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征[1]。

4.2 常见致病菌及其演变

临床上常见的条件致病菌有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和结核菌等，随着抗真菌治疗药的广泛应用，深部真菌感染的菌种也有变迁：念珠菌的比例有所下降，在念珠菌属里白色念珠菌亦有所减少；曲霉菌和隐球菌的比例大大升高；耐药真菌的比例亦明显升高[2]。2010年诸兰艳等[3]对14例经病理活检确诊的肺部侵袭性真菌病患者进行分析，发现曲霉菌感染占首位。曹彬等[4]按照欧美2002年颁布的侵袭性真菌感染诊断标准回顾性分析2002－2006年北京协和医院诊断的152例肺部真菌感染病例，经过重新分组和分析病原谱，结果显示38例确诊肺部真菌感染的患者中，肺曲霉菌感染（15例）占首位（39.5%）。因此，专家呼吁，深部真菌感染应重视对曲霉菌的治疗。

4.3 药物治疗方案

4.3.1 药物治疗的目标与原则。肺部侵袭性真菌病的疗效及转归在一定程度上取决于早期诊断及规范治疗。拟诊治疗理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物，因为曲霉菌的感染率近几年明显上升，故选择药物时必须兼顾到曲霉菌，同时还应考虑其他因素，如肝、肾功能、经济等。

4.3.2 抗真菌药选择依据与比较。常用的抗真菌药有两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬净等。两性霉素B抗菌谱广、疗效肯定（几乎所有深部真菌），但毒性较大；脂质体制剂毒性有所降低，但价格昂贵，也不宜作为首选。氟康唑对曲霉菌感染无效，不是理想选择。剩下的3个品种中，伏立康唑费用较高，伊曲康唑对曲霉菌的抗菌活性不稳定。根据美国抗感染病学会对常用抗真菌药活性评述和药物的经济性，笔者认为卡泊芬净是较为理想的选择，因为该药价格适中，对念珠菌的抗菌活性强，且对曲霉菌也有较好的疗效[5]。常用抗菌药物的活性和金额比较见表2（注：“+”表示有活性；“-”表示无活性）、表3。

4.3.3 药物治疗监护指标及监护周期。关于肺部侵袭性真菌感染治疗疗程的问题，目前还缺乏统一标准。临床上应根据不同真菌感染、感染的严重度、有无合并其他系统感染及抗真菌治疗的反应来判断，一般不少于8～12周或持续到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。经验性治疗一般持续5～7 d，必要时可延长至10 d。因此该患者1月3日停药出院，予伊曲康唑混悬液口服序贯治疗，门诊随访[6]。