时间权衡法在测量健康状态效用值中的应用及问题探讨

伍红艳，孙利华（1.贵阳医学院公共卫生学院，贵阳550004；2.沈阳药科大学工商管理学院，沈阳110016）

1972年，Torrance等[1]为医疗领域专门设计了时间权衡法（TTO）用于测量健康状态的效用值。作为与标准博弈法（SG）类似的一种偏好测量工具，TTO也包含2种选择，由于没有概率的概念，所以更加简单。另外，据Dolan等[2]的研究显示，TTO还具有重测信度好、内部一致性较高等特点。因此，TTO在测量健康状态效用值方面有较为广泛的应用。本文探讨了TTO在测量健康状态效用值中的应用及测量中需要注意的问题，为今后开展的类似研究提供经验参考。

1 一般资料

2011年3－5 月，1222名来自北京、广州、沈阳、南京和成都的受访者接受了对欧洲五维量表（EQ-5 D）中一些健康状态进行TTO评价的调研。EQ-5 D量表由EuroQol Group研究开发，具有简单明了、易于操作、应用面广、可信度高等特点，是国际上使用较为广泛的通用量表之一，包含行动、自我照顾、日常活动、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁等5个维度，每个维度均设定为无任何困难、有些困难或有极度困难3个水平，分别采用数字1、2、3来表示。据此，5个一组的数字即代表量表中的特定健康状态，如21223，共有243种这样的状态[3]。

本研究随机选取了量表中的97个状态进行评价，由于TTO测量较为烦琐，每个受访者仅评价13个状态（33333由所有的受访者评价），具体由调查员随机抽取决定。据以往的研究[2]表明，年龄和性别是影响效用值评价的最主要因素，因此本研究根据《中国统计年鉴2010》中的人口统计数据制定配额表选取受访者，其均为一般人群。

2 调查方法

健康效用值测量步骤及效用值转换在调研中使用了时间板及卡片（卡片中记录了对每个健康状态的文字描述，供受访者阅读）作为视觉辅助工具，目的是让受访者有直观的认识和理解，使其能更准确地表达自身的偏好[4]。时间板分为正反两面，用“时间板1”、“时间板2”表示，分别用于测量“好于”、“差于”死亡健康状态的效用值。时间板被设计为上、下部分，即时间权衡法中的2个选择，其中上部分是可以通过拨动指针进行活动的颜色条块，用于表示在某种健康状态下生活年数的变化（0～10年）；下部分相对固定，表示在另一种健康状态下生活固定的10年或死亡状态。实际操作时，调查员将需要测量的卡片及2张端点卡片（完全健康及死亡，其效用值分别为1和0）插入时间板中相应的凹槽中，并将指针拨至中间的5年位置询问受访者的偏好，随后根据受访者的选择将指针向左或右拨动。

测量过程由调查员面对面、一对一的询问受访者进行。首先受访者判断某一健康状态是好于死亡、与死亡一样或差于死亡。若好于死亡，则让受访者选择是偏好在10年的该状态下生活，还是在完全健康的状态下生活≤10的T年，改变T的大小直到受访者认为2个选择无差异，则该状态的效用值（U）＝T/10，此时U≤1；若与死亡一样，则U＝0；若差于死亡，则让受访者选择是偏好在（10－T）年的时间生活在该状态下，随后的T年为完全健康，还是偏好死亡，改变T的大小直到受访者认为2个选择无差异，则U＝－T/（10－T）[5]，此时Min（U）＜－1。为了避免在计算健康状态效用均值时这部分值的权重过大，可对其进行线性转换得U’＝U/Min（U）[6]。在本研究中Min（U）＝－9.5/0.5＝－19。

3 结果与分析

受访者中男性与女性占比分别为49.59%、50.41%，平均年龄为43岁。大部分已婚且与配偶共同生活（69.31%），平均家庭月收入为6303元；受访者的受教育程度较高，其中大学专科以上学历的比例为55.24%；有47.34%的受访者为正式员工，退休人群的比例较大（22.93%）；有19.26%和13.03%的受访者报告有疼痛/不舒服、焦虑/抑郁方面的问题，在行动、自我照顾、日常活动方面报告有问题的受访者较少（＜3%）。

有3名受访者对所有健康状态的评价结果均一致，1名受访者信息缺失，另外有71名受访者的评价值存在严重逻辑错误，即将4对及以上具有逻辑关系的U评价为相反，具体指的是受访者将A、B 2个具有在逻辑上可以严格区分好坏的状态所给予的评价值与其逻辑关系不符，如A在某一个或几个健康维度中好于B，而其他维度不差于B，则A的效用值不应低于B[7]，如A为12123，B为23123。根据以往的经验[4-7]，上述75名受访者的评价值将不用于计算健康状态效用均值。部分健康状态效用值测量结果见表1。由于所测量的健康状态较多，表1仅列出部分健康状态的均值、标准差、评价人数等信息。在所有97个状态的效用均值中有5个状态（23333、32333、33323、33332、33333）的值小于0。

表1 部分健康状态效用值测量结果Tab 1 Results of partsof the health state utility value

可以采用健康状态的距离与受访者出现逻辑错误的频次分析在TTO测量中逻辑错误产生的原因，2个健康状态的距离通过将表示每个状态的5个数字相加之后再相减得到[4]，如12222与12333的距离为（1+2+2+2+2）－（1+2+3+3+3）＝3。在1218名受访者中（未剔除71名评价值存在严重逻辑错误的受访者信息），当具有逻辑关系的2种状态距离为1时，受访者评价中违反逻辑错误的平均人次数为10.76，距离为2时这一数字下降为6.54，而随着状态间的距离增大，发生逻辑错误的可能性越小，当距离为6时已仅为0.54，且受访者将具有逻辑关系的状态评价为效用值相同的可能性也随着距离的增大而降低。另外，在均值水平上，未出现效用值发生逻辑错误的情况。这表明在TTO评价中所发生的逻辑错误可能是由于测量误差或测量负担过重引起的，而并非是受访者对测量过程未能理解所致。

从对测量难度的评价来看，39.69%的受访者认为TTO测量容易或非常容易，仅19.23%的受访者认为测量工作困难或非常困难。调查员根据受访者在测量中的表现认为51.31%的受访者可以容易地表达自身的偏好，只有12.27%的受访者在评价中有困难。另外，有45名受访者对于一些与完全健康相差不大的状态不愿意损失任何的生命长度来换取生命质量的提高，如11121、11211、12111等，但绝大多数受访者在评价时都能在生命质量和长度上作出权衡，这也是TTO测量健康状态效用值的内涵所在[8]。

4 讨论

受访者对TTO的理解程度较高，该方法可有效地测量健康状态的效用值，但在实际调研过程中发现，调查员、周围环境或其他人员等因素会对受访者真实偏好的表达产生很大干扰。以下将具体介绍本研究的一些经验以供参考。

4.1 对调查员进行严格培训并制定统一规范的访问手册

由于该调查不同于自填式问卷，需要调查员指导受访者完成整个过程，因此调查员的作用非常关键。在正式调研前，应对调查员进行严格的培训，开展充分的预调查，对其中发现的问题及时解决，并在此基础上制定统一规范的调查手册，以保证调查员所进行的每次访问以及不同调查员所进行的访问都是按照相同的指导语言和步骤进行的，避免其在调查过程中对受访者使用一些倾向性的语言，如“XX状态很差，若处于该状态10年您认为是好于死亡、差于死亡还是与死亡一样”，这在一定程度上可以减少调查员对测量结果的干扰。另外，虽然大多数受访者认为该项调查并不难，但在实际调研中发现一些文化程度较低或年龄较大的受访者在理解上仍有一些困难，尤其是在使用“时间板2”测量差于死亡健康状态效用值时更是如此，对此应要求调查员更加耐心地加以解释和引导。

4.2 排除周围环境或人员对受访者偏好的影响

健康效用值反映的是人们对某种健康状态的主观偏好程度，是个人价值观念的体现[9]，测量时除了应确保调查员不会将自身对健康状态的看法表露给受访者外，还应确保受访者不会因为受到周围环境或其他人员的干扰而未能表达真实的偏好，因此该调查应尽量在安静、人员较少的环境中进行。

4.3 合理应对受访者在测量中不能充分配合的情形

随着受访者逐渐熟悉调研过程，以及耐性的缺乏，在调研后期，受访者可能会在没有受到调查员指示的情况下直接拨动时间板上的指针或向调查员口述自己的偏好，受访者的这些表现在一定程度上说明其对整个调研过程有较好的理解和认识，但经过观察发现，此时受访者给予的结果并非都确切是指对2个选择的偏好无差异。因此，在调研过程中还应遵循以下原则：首先，所有卡片均应从第5年开始询问；其次，若受访者将指针拨至整数时，需进一步询问受访者在该年、前一年、后一年，共3年的选择情况；第三，若受访者将指针拨至非整数时，需进一步询问受访者在前一年、后一年，共2年的选择情况；第四，受访者口述时，需进一步询问受访者在该年、前一年、后一年，共3年的选择情况。

另外，当测量差于死亡健康状态效用值时，“死亡”将作为一个参照的状态在其中使用，这可能会引起忌讳提及死亡受访者的反感，对此调查员应尽量向其解释研究的目的，获得对方的配合。另外，也可以遵照对方的习惯换一种语言表达方式，但需确保新的表达方式能确切表达与死亡相同的含义。

综上所述，健康状态效用值是成本-效果分析中计算结果指标质量调整生命年（QALYs）的重要参数，对其进行准确测量直接关系到分析结果的有效性[10]。TTO作为主要的测量方法之一，在测量过程中应注意避免调查员、周围环境或其他人员对受访者偏好的表达产生干扰。研究人员应对测量过程做好质量控制以保证结果的真实可信。

[1]Torrance GW.Social preferences for health states：an empirical evaluation of three measurement techniques[J].Socio-Economic Planning Science，1976，10（3）：129.

[2]Dolan P，Gudex C，Kind P，et al.Valuing health states：a comparison of methods[J].Journal of Health Economics，1996，15（2）：209.

[3]Brooks R.EuroQol：the current state of play[J].Health Policy，1996，37（1）：53.

[4]Lee YK，Nam HS，Chuang LH，et al.South Korean time trade-off values for EQ-5 D health states：modeling with observed values for 101health states[J].Value in Health，2009，12（8）：1187.

[5]Dolan P.Modeling valuations for EuroQol health states[J].Medical Care，1997，35（11）：1095.

[6]Shaw JW，Johnson JA，Coons SJ.US valuation of the EQ-5 D health states：development and testing of the D1 valuation model[J].Medical Care，2005，43（3）：203.

[7]Tsuchiya A，Ikeda S，Ikegami N，et al.Estimating an EQ-5 D population value set：the case of Japan[J].Health Economics，2002，11（4）：341.

[8]孙利华.对规范我国药物经济学评价工作的思考[J].中国药房，2003，14（1）：4.

[9]Torrance GW.Utility approach to measure health-related quality of life[J].Journal of Chronic Disease，1987，40（6）：593.

[10]孙利华，田雪莹.利用药物经济学指导药品定价——完善药品定价方法[J].中国药房，2004，15（9）：545.