依达拉奉联合低分子肝素治疗急性进展性脑梗死疗效观察

董凤林

进展性脑梗死是指经正规治疗神经功能缺损症状仍进行性加重的脑梗死，约占脑梗死的26% ～43%［1］，致残率、病死率高，是卒中治疗的一大难题，严重影响患者健康和医患关系。为探求合理有效的治疗策略，我们于2009年1月至2011年8月用依达拉奉联合低分子肝素治疗进展性脑梗死40例，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年8月我院急性进展性脑梗死住院患者80例，按入院顺序随机分为治疗组和对照组，每组各40例。治疗组男23例，女17例，年龄40～72岁，平均62岁;对照组男21例，女19例，年龄38～73岁，平均61岁。2组在年龄、性别、梗死部位、梗死面积、既往疾病及伴发疾病、治疗前神经功能缺损程度评分等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 病例选择 入选的80例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准［2］，且具备下列条件:头颅CT或MRI确诊为脑梗死，发病后6 h～72 h内，神经功能缺失症状逐渐加重或呈阶梯式加重，无出血疾病史及出血倾向，无严重肝肾功能不全，实验室检查血小板计数、凝血功能均正常。

1.3 治疗方法 两组均给予阿司匹林肠溶片、调脂药物，稳定血压、血糖，静脉滴注银杏叶提取物、胞二磷胆碱等，必要时给予脱水降颅压、抗感染。治疗组同时给予低分子肝素钠5 000 IU皮下注射，1次/12 h，连用7 d;依达拉奉30 mg加入生理盐水100 ml，静脉滴注，2次/d，共14 d。2组均以14 d为一疗程。

1.4 疗效标准［3］神经功能缺损按中国卒中量表(CSS)评分。①基本痊愈:CSS评分减少91% ～100%，病残程度0级。②显著进步:CSS评分减少46% ～90%，病残程度1～3级。③进步:CSS评分减少18%～45%。④无效或恶化:CSS评分减少18%以内或增加，或死亡。临床显效率为基本痊愈例数与显著进步例数总和与观察例数之比，总有效率为基本痊愈、显著进步与进步例数总和与观察例数之比。两组分别于入院时和治疗14 d后行神经功能缺损评分。

1.5 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经功能缺损评分 两组治疗后CSS评分均较治疗前下降(P＜0.05)，但治疗组下降更显著，与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后CSS评分比较(±s，分)

表1 两组治疗前后CSS评分比较(±s，分)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;治疗组与对照组比较，P＜0.05。

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2.2 临床疗效 见表2。

表2 两组临床疗效比较(n，%)

2.3 不良反应 治疗过程中两组均未发现明显不良反应。观察组出现低分子肝素钠注射部位皮下瘀血斑5例，未行特殊处理，治疗完成后渐消失。两组均未见严重出血征象及肝肾功能损害。

3 讨论

进展性脑梗死多发生在病后6 h～7 d的时间段内，进展的原因包括脑血管因素和全身因素。脑血管因素包括颅内外血管病变，动脉硬化或动脉炎，血管腔狭窄，合并动脉痉挛或血液中凝血因子改变，如血栓素A2(TXA2)、NO、内皮素等改变使血液自凝［4］。下列机制可引起脑梗死症状加重:①脑动脉粥样硬化斑块或炎性栓子阻塞血管，并发脑水肿、再灌注损伤。②斑块或炎性栓子不稳定，破裂、脱落，栓塞远端血管。③炎性血管内膜、破裂或未破裂的斑块表面粗糙，血小板和凝血因子被激活，导致血栓延长、扩大。④狭窄血管的远端灌注压下降，导致分水岭区、边缘带形成低灌注性梗死。⑤高脂血症、高纤维蛋白原血症、高血糖、感染及发热、心功能不全等均为重要的相关因素。⑥医源性因素:包括早期应用扩血管药物、不适当的降血压治疗、血糖控制不当、脱水剂应用不当及血容量不足未予及时纠正等。

近年来，抗凝治疗一直是防止缺血性卒中早期复发、血栓延长和继发栓塞的手段之一。低分子肝素抗凝血因子Ⅹa活性强而抗凝血酶(Ⅱa)作用弱，不影响血小板正常功能及凝血酶原时间，造成出血的不良反应少，临床应用安全性高。低分子肝素有促进纤溶和增强血管内皮细胞的抗血栓作用，而不干扰细胞其他功能，可增加细胞表面负电荷和抗凝聚集作用以及预防血小板聚集作用，能有效地抑制凝血过程，降低血液粘滞性，达到增加脑血流量、改善侧枝循环目的，是治疗脑梗死较为理想的药物［5］。最近有研究表明，低分子肝素具有神经保护及抗炎作用［6］。

脑梗死后脑内自由基大量产生使细胞膜结构遭到破坏，影响膜的通透性，使离子运转、生物能的产生和细胞器的功能发生一系列的病理生理改变，导致神经元损害。特别是进展性脑梗死时脑组织缺血缺氧严重，缺血/再灌注损伤造成在一段时间内持续、大量的自由基产生，远远超出内源性抗氧化系统的清除能力，进而引起一系列“缺血级联反应”，导致神经元坏死、凋亡。依达拉奉(Edaravonc)是一种新型的自由基清除剂和抗氧化剂，实验表明［7］，依达拉奉可有效清除缺血-再灌注后脑内具有高度细胞毒性的羟自由基，抑制脂质过氧化反应，减轻脑内花生四烯酸及其代谢中间体脂质过氧化物引起的过氧化损害，减轻神经细胞和血管内皮细胞的损伤，保护血-脑屏障，减轻脑水肿，缩小缺血半暗带区面积，减少迟发性神经元死亡。

本观察表明，针对进展性脑梗死发病的不同环节，低分子肝素和依达拉奉的早期联合应用无疑起到了良好的协同治疗作用，并验证了其安全性。

［1］王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社，2006:740.

［2］中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):379-380.

［3］陈海棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29(6):381-382.

［4］王福清，张天民.低分子肝素研究近况.中华药学杂志，1993，28(2):64-65.

［5］刘举祥，车峰远.不同剂量低分子肝素治疗急性脑梗死疗效对照研究.中风与神经疾病杂志，2000，17:1-5.

［6］冯齐林，李俊.低分子肝素治疗急性脑梗死96例临床观察.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(6):802.

［7］邢海波，李刚.依达拉奉多器官保护作用及其机制的研究新进展.中日友好医院学报，2006，20(5):305.