个体化治疗在早发型重度子痫前期中的临床应用

范建灵 张宁芝 肖红 张静 梅丽 王晖

重度子痫前期是导致围生期母儿严重并发症和病死率增高的重要原因。近年来，ESPE有不断增多的趋势，给产科医生带来了治疗难度，而ESPE尚无统一的时间限定范围，杨孜界定为32孕周前发病者，而Haddad等界定为34孕周前发病，称为早发型重度子痫前期。本院将早发型重度子痫前期定义为后者。通过对本院2004年以来的146例早发型重度子痫前期的临床资料进行分析，进一步探讨ESPE对围生期母儿预后的影响，寻求最佳终止妊娠时机和方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2004年6月至2009年10月在我院治疗的早发型重度子痫前期146例，年龄20～43岁，根据其发病孕周又分成4组，即A组(＜孕28周)21例、B组(28≤孕周＜32周)56例、C组(32≤孕周＜34周)69例和D组(34周≤孕周)338例。所有患者均给予积极对症治疗，视病情、孕周、胎盘及胎儿情况，决定终止妊娠方式和时机。对于＜孕34周者常规用地塞米松促胎肺成熟，体重＜2000 g或有胎窘、新生儿窒息情况者均转入新生儿监护病房。

1.2 治疗方法 治疗原则是解痉、镇静、降压、抗凝等改善微循环，严密的母儿监护和适时终止妊娠。入院后常规左侧卧位、吸氧，并予硫酸镁5 g+10%GS 40 ml静脉推注，10 min推完，续10%GS500 ml+硫酸镁15静脉滴注，1次/d，按1～2 g/h 滴注，配以心痛定10 mg，tid、安定2.5 mg tid 、5 mg qn，第一个24 h硫酸镁20 g，以后15 g/d。每日监测呼吸、膝反射和尿量，使血压控制在140～150/90～100 mm Hg。根据24 h尿蛋白定量，血浆白蛋白浓度及腹水情况，适当补充白蛋白5～10 g/d，并滴注白蛋白前后加呋塞米10 mg静脉推注，同时加低分子肝素钠5000 u皮下注射q12 h，以防微血栓形成，从而改善微循环。对＜孕34周发病者，每日肌内注射地塞米松10 mg q12 h，连续两天。

1.3 观察指标 监测血压g4-8 h、尿常规化验隔日一次，每三日查一次24 h尿蛋白定量和NST，适时复查胎儿生物物理评分+S/D、血生化、凝血功能、D-二聚体、纤维蛋白原，并完善辅助检查:心电图和眼底检查。除监测上述指标，还注意询问有无头痛、恶心、呕吐、眼花或胸闷等症状。

1.4 终止妊娠指征 妊娠已达34周者，血压控制不理想，胎儿宫内情况不好，胎窘，胎盘功能减退，早产临产，出现心衰，B超提示胎儿宫内生长停止，肝肾功能损害，Hellp综合征或胎盘早剥、子痫、以及出现头痛、头晕、恶心、呕吐或上腹胀痛。

1.5 评价指标 孕产妇结局评价:心衰、子痫、肝肾功能受损、胎盘早剥、Hellp综合征、脑血管意外、视网膜脱离、产后出血等情况。围产儿评估:新生儿窒息率和围产儿死亡率。

1.6 统计学方法 采用SPSS统计软件，数据用均数±标准差(±s)表示，均数比较用t检验。P≤0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组孕妇一般资料比较，见表4。

表1 4组重度子痫前期患者并发症(例)

表2 4组重度子痫前期围产儿预后比较

表3 期待治疗时间及分娩方式比较

表4 一般资料比较

4组资料比较孕妇年龄、血压差异无统计学意义(P＞0.05)。4组发病孕周、终止妊娠时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 4组重度子痫前期患者并发症 从表1可以看出，4组并发症比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，A组严重性高于B组，B组严重性高于C组，C组严重性高于D组，即重度子痫前期发生的时间越早，并发症的发生率和严重程度也随之增加，妊娠年龄越大，越容易发生ESPE。

2.3 4组重度子痫前期围产儿预后(表2)4组新生儿窒息率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。围产儿死亡率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 期待治疗时间及分娩方式(表3)B组治疗时间明显长于其他各组，差异有统计学意义(P＜0.05)。分娩方式以剖宫产为主，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 早发型重度子痫前期(ESPE)严重威胁孕产妇和胎儿安危，伴有较高的孕产妇围产儿病死率。对已接近预产期的子痫前期患者，胎儿已基本成熟，及时终止妊娠是迅速有效的治疗手段。但对ESPE的治疗却面临着以下困难［1］:①及早终止妊娠以预防严重并发症的发生，却增加了围产儿的死亡率。②延迟分娩的保守治疗，旨在延长孕期，降低围产儿死亡率，但增加了孕妇发生并发症的可能性。③新生儿出生后围产儿死亡率高。在保守治疗期间，若病情平稳，无母儿并发症发生，尽可能地维持妊娠到34周，因34周后终止妊娠，新生儿死亡率几乎为0。若出现孕妇病情恶化或产科并发症，则应及时终止妊娠。ESPE发病早，病情重，远离妊娠足月，因此，在严密监护下进行期待治疗，使母体延期妊娠，降低母体并发症的发生，同时有效地改善胎盘循环保障母胎间的物质交换，促胎儿有效生长是治疗的关键。本组146例保守治疗延长孕周3～23 d。在保守治疗期间，若有发生严重并发症的趋向时，应考虑终止妊娠，方式以剖宫产为宜。新生儿出生时应由儿科、麻醉科医生在场协助复苏，然后转入新生儿监护病房(NICU)。ESPE是造成孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一，工作中应及早发现、合理处理，从而减少ESPE对母婴的损害。

3.2 期待治疗的病例选择 传统上重度子痫前期的产科处理是积极终止妊娠，而不考虑胎儿结局。但较早终止妊娠会导致与早产有关的并发症和围产儿病死率。ESP是否采取保守治疗取决于胎龄及母体有无并发症［2］。本组资料显示:A.B组新生儿窒息率和围产儿病死率明显高于C.D组。尤其＜孕28周者，因属流产范围，且新生儿各脏器发育不成熟，近远期并发症严重，故＜孕28周者均建议引产终止妊娠。C组经期待治疗终止妊娠时孕周达34+4周，故C.D组围产儿病死率差异无统计学意义，新生儿窒息率差异有统计学意义。对孕28～34周母体无并发症，胎儿宫内状况良好的，可选择期待治疗，旨在恰当延长孕周减少因胎儿不成熟导致的死亡，以改善围生儿结局。由于产前促胎肺成熟药的应用、NICU的监护条件、及围产期监测技术的提高，从而使早产儿的死亡率大大降低。故对ESPE患者，在保守治疗中，病情不稳定或有心衰等并发症时，在有NICU的三级医院可在孕32±周终止妊娠。有国外文献报道，ESPE经保守治疗平均可延长孕龄9～15 d，本组为3～23 d，与国外学者报道相近。妊娠和分娩结局获得明显改善，而保守治疗并没有增加孕产妇并发症的发生。

3.3 严重并发症的监测与防范 子痫前期是孕产妇死亡的重要原因之一，故对ESPE保守治疗过程中孕产妇严重并发症的监测与防范显得尤其重要［3］。本院的监测手段是:严密测血压，若持续＞160/100 mm Hg、持续性头痛;肝肾功能损害;血小板进行性减少;眼底有渗出、出血;S/D持续异常或NST持续异常;胎盘功能减退;B超监测胎儿停止生长等情况时，均应及时终止妊娠，防止心衰、Hellp综合征、子痫、胎盘早剥等严重并发症的发生。在期待治疗中，必须严格监测母胎的各种指标，评估并发症的严重程度，在充分衡量保守治疗对母胎的利弊，避免孕产妇终末脏器不可逆的损害。

3.4 终止妊娠方式的选择 对＜孕28周者，采取阴道分娩。对孕28～34周者，由于近年来麻醉方式的改进，手术操作水平的提高，剖宫产能主动掌握分娩时间，可使胎儿迅速脱离宫内不良环境，并可避免产妇阵痛加重病情，防止子痫及脑血管意外的发生。避免阴道分娩时宫缩加重胎儿缺氧，提高围产儿成活率。硬膜外麻醉具有镇痛充分、监测血压主动的优点，故剖宫产是重度子痫前期理想的分娩方式［4］。

［1］贺晶，上官雪军，温泓，等.早发型重度妊高征的临床研究.中国妇幼保健，2004:16.

［2］杨鹏，石光，潘春旭.早发型重度子痫前期的临床特点及围生期结局.中国妇产科临床杂志，2008，02.

［3］张学真，何平，卢锦娥.重度子痫前期并发症对围生儿结局的影响.广东医学，2008，08.

［4］杨孜，王伽略，黄萍，石凌懿，李蓉，叶蓉华，陈蕾.重度子痫前期终末器官受累不平行性及其围产结局探讨.中华围产医学杂志，2006，(01).