后循环缺血性眩晕急性发作期的中医证候类型初探*

鄢泽然 刘金民 王 烁

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

眩晕是患者自觉平衡功能失调的一种症状，不仅发病率高，而且伴随症状和体征形式多样，病因复杂，涵盖临床多个学科［1-2］。脑血管病变是导致眩晕的一类主要因素，其中以后循环的短暂性脑缺血发作和后循环梗死为常见。此类眩晕可能触发脑血管意外事件，故应重视这类病因的筛查和治疗。临床中借助中医黑箱理论和整体辨证论治思想的优势，在后循环缺血性眩晕急性发作期尽早开展中医药的干预、尽快缓解患者的各种症状成为中医在临床急症应用中的一个挑战。为了更好地指导临床辨治方案的研究，笔者应用聚类分析和因子分析的方法对后循环缺血性眩晕急性发作期的中医证候类型进行了初步的观察。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年5月至2011年3月在北京中医药大学东方医院急诊内科和神经内科专家门诊就诊的后循环缺血性眩晕急性发作的患者226例。其中男性患者77例，女性患者149例；年龄50～76岁。

1.2 病例选择 伴随神经功能缺失的后循环缺血性眩晕诊断标准参考《中国后循环缺血的专家共识》［3］和《中国脑血管病防治指南》［4］中提出的诊断短暂性脑缺血发作意见拟定。未见神经功能缺失的后循环缺血性眩晕诊断标准参考吴子明等［5］提出的后循环缺血单发性眩晕的诊断方法拟定。眩晕的中医诊断标准参照1993年中华人民共和国卫生部制订发布的《中药新药临床研究指导原则》［6］中有关眩晕的中医诊断标准拟定。凡眩晕症状发作剧烈，就诊时未经任何治疗，或经治疗后症状好转不明显者，属于急性发作期。病例纳入符合上述后循环缺血的诊断标准；符合上述眩晕的中医诊断标准；符合急性发作期的判断标准；年龄18周岁以上，性别不限；患者或家属知情同意。凡符合上述5项标准者，即可纳入。病例排除：经检查证实由脑出血、颅内占位性病变、脑外伤，外周前庭疾患如梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕，耳毒性药物中毒、偏头痛性眩晕、眩晕性癫痫、或其他眼、耳、脊髓病变所致的眩晕；合并有心血管、肝、肾、造血和内分泌等系统严重原发性疾病者；有意识障碍、精神疾病、痴呆或失语等不能配合调查者。凡有上述标准之一者，即予排除。

1.3 调查方法 参考 《中医临床诊疗术语·证候部分》［7］和《中医诊断学》［8］涉及的症状及体征，制订《中医四诊信息表》，收集纳入病例的中医四诊信息。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。采用聚类分析和因子分析的方法，对后循环缺血性眩晕急性发作期的四诊信息进行归类、降维处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 症状频数分布表 对收集到的症状、舌象、脉象进行频数统计，初步选出分布频率在20%以上的50个症状。因视一成二、肢体偏废、语言謇涩、黑矇与后循环缺血性眩晕的关系较密切，故将这4个症状一并纳入分析（见表1）。

表1 症状频数分布表

2.2 聚类分析结果 对上述54个变量采用R型聚类分析中Hierarchical-Cluster方法进行2～15类的聚类分析，聚类方法为组间平均连锁法，测量间距采用相关系数法。从所得的结果来看，聚为10类使信息分散性较好，专业解释较符合临床实际。结合专家意见并参考《中医临床诊疗术语·证候部分》［7］、《中医诊断学》［8］、《中医证候辨治轨范》［9］、《中医证候规范》［10］进行证类命名。因为是探索性分析，故将结果暂称为类证候。10类证型分别命名为：类气虚湿阻证，类肝阴虚证，类肝阳化风证，类风痰证兼脾虚湿盛，类痰热上扰证，类风痰阻络证兼瘀血，类肝郁痰热证，类热证，类肝阴虚证兼血虚，类脾气虚证。各证类所含的变量如下所示。类气虚湿阻证：恶心、脉细、脉沉、语声低微、呕吐食物；类肝阴虚证：口干、口苦、形体肥胖、渴欲饮热、少苔、听力减退；类肝阳化风证：眩晕欲仆、视一成二；类风痰证兼脾虚湿盛：神疲乏力、苔腻、目不欲开、脉弦、健忘、舌胖大、唇色暗、项强、冷汗淋漓、脉浮、畏寒、懒言、头重、四末不温、舌尖红、步履不正；类痰热上扰证：苔薄、脉滑、苔黄、苔厚；类风痰阻络证兼瘀血：苔白、咽干、舌淡、舌暗、肢体麻木；类肝郁痰热证：急躁易怒、失眠、心悸、多梦、头胀、胸闷；类热证：舌干、舌红；类肝阴虚证兼血虚：大便干燥、无汗、夜尿频多、肢体偏废、言语謇涩、黑矇；类脾气虚证：边有齿痕、舌淡红。

2.3 探索性因子分析结果 为满足因子分析变量与样本量之比应接近1∶5～10的要求，选取频率大于20%的前45个变量进入因子分析。KMO统计量的值为0.540，Bartlett’s球形检验伴随概率值 P＜0.01，满足进行因子分析的条件。抽取共因子采用主成分分析法，指定以分析变量的相关矩阵为提取因子的依据，提取特征根值大于1、累积贡献率≥70%的因子作为共因子，结合碎石图和聚类分析的结果，考虑提取出8个共因子的专业解释较有临床意义。结合经方差最大旋转后的因子载荷矩阵，选取因子载荷绝对值≥0.3的变量作为共因子的成分。比较共因子中各成分的载荷大小，将8个共因子分别命名为：类气虚证；类肝阴虚证；类热证；类风痰证；类气血两虚证；类脾虚湿困证；类肝郁化火证；类肝郁痰热证。共因子成分如表2所示（根据因子成分的载荷大小排序）。

3 讨 论

对比聚类分析和因子分析的结果，取二者结果中证类成分相近的6个证类作为后循环缺血性眩晕急性发作期的常见证候类型。分别命名为类风痰证、类热证、类肝郁痰热证、类肝阴虚证、类气虚证、类脾虚湿阻证。

《内经》中论述眩晕发病涉及外风致眩、虚损致眩、肝风致眩等学说；汉代张仲景认为痰饮是导致眩晕的重要病理因素。唐宋时期的医家多从风邪（包括内风和外风）论治眩晕。金元时期医家刘完素主张眩晕从风火进行论治。同时期医家朱丹溪力倡“无痰不作眩”。明朝医家张景岳强调“无虚不作眩”。清代医家虞抟提出外伤后瘀血留脑而致眩。致此，历代医家对眩晕病因证治的论述渐臻完备。

表2 共因子的成分与类证命名

当代医家对眩晕病性的认识以虚实夹杂为主，虚性病因多见于肝、肾亏虚，证型有肝肾阴虚、肾精不足、肝风内动、气血亏虚等；实性病因以内风、痰湿、瘀血为主，证型有肝阳上亢、痰湿中阻、瘀血阻窍等。论治多以补益肝肾为本，祛邪为标。后循环缺血性眩晕属于中医眩晕的范畴，其证类分型构建于眩晕病因病机的框架之上，因此后循环缺血性眩晕急性发作的证类分型同经典的眩晕证型［11］有相似的地方，如本研究中的类热证、类肝郁痰热证与经典的肝阳上亢证，气虚证与气血亏虚证，脾虚湿困证与痰湿中阻证等均有相似的地方。但后循环缺血性眩晕的发病有自己的特点，如发作时实性病因较虚性病因突出，实性病因以外风和内风并重，风、痰、热搏结为主，瘀血病因为次；虚性病证以脾虚、气虚为主，肝、肾亏虚为辅。根据上述证类分型结果，可以初步推断后循环缺血性眩晕急性发作时的病因病机以脾虚或气虚为本，外风、内风、痰、热为标。治疗当以健脾、祛风、化痰为主。提示我们在临床应用经典辨证论治方案的同时，还应当结合“辨病”而论治，做到病证结合，在经典方案的基础上衍生出适宜于各类疾病特征的证治分类，这样才能更好地发挥中医个体化诊疗的优势。本研究对后循环缺血性眩晕的证类仅进行初步的探索，结论还应经临床实践进一步的验证。

［1］张洪庆，林琤，郎军添，等.国内眩晕研究的文献计量学分析［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17（9）：462-465.

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［3］中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识［J］.中华内科杂志，2006，45（9）：786-787.

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［6］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，1993：24.

［7］国家技术监督局.中医临床诊疗术语·证候部分［M］.北京：中国标准出版社，1997：1，2，8，10，13－15，23－24，29－32，43.

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