冠脉内注射替罗非班对STEMI患者急诊PCI术中无复流的疗效观察

王玉平 丁明霞 赵树武

对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）早期，快速开通梗死相关动脉（IRA）可缓解症状，挽救濒死心肌，改善心功能，提高生存率。急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗已成为STEMI首选治疗方法。STEMI在发病12 h内IRA中存在较大血栓负荷，直接行PCI术中易出现无复流现象，并导致严重的心肌缺血，对预后产生极大影响[1]。本文研究冠脉内注射替罗非班对STEMI患者急诊PCI术中无复流的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2004年5月—2011年1月我院心内科收住的STEMI行急诊PCI术且术中出现无复流现象的患者82例。STEMI诊断标准参考文献[2]。由2名有经验的介入医师共同判断术后有无复流现象，在排除影响血流的血栓、栓塞、夹层瘤、心外膜血管痉挛等情况，以球囊扩张和（或）支架植入后病变远端心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流≤2级为慢血流或无复流现象。

1.2 给药方法 PCI术前常规口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg。术中使用肝素1 000 U·kg-1。以标准方法行冠脉造影和PCI。术中出现无复流现象，对照组（34例）于冠脉内注射维拉帕米200 μg，15 min内注射完毕。替罗非班组（48例）于冠脉内注入替罗非班10 μg·kg-1，5 min内注射完毕，继以0.15 μg·kg-1·min-1静脉维持38 h。

1.3 观察指标 记录2组冠脉内给药20 min后IRA的TIMI血流分级、TIMI心肌灌注分级（TMPG）并计算校正的TIMI帧数（CTFC）。

1.3.1 TIMI血流分级 0级：不存在任何超过闭塞处前向血流；1级：存在微弱的超过闭塞处前向血流，但不能完全充盈远端血管床；2级：延迟或缓慢前向血流，能完全充盈远端血管床；3级：正常前向血流，完全充盈远端血管床，3级为显效。

1.3.2 TMPG心肌灌注分级 诊断依据文献[3]分级方法进行评级。0级：心肌无明显组织灌注，IRA区域无毛玻璃样改变或心肌显影，提示组织水平灌注低下。1级：造影剂缓慢灌注心肌，但不能从微血管排空，毛玻璃样改变或IRA区域心肌显影不能从微血管清除，心肌显影在开始下一个序列造影（间隔30 s）时仍然存在。2级：造影剂进出微血管均延迟。IRA区域毛玻璃样改变或心肌显影在排空末期持续存在。3级：造影剂正常进出微血管。毛玻璃样改变或IRA区域心肌显影清除正常，于排空末期消失或轻微（中度）持续，其表现类似于未受累血管。若排空期间密度较低，尽管密度减弱轻微也归为3级，3级为显效。

1.3.3 CTFC测定方法 CTFC是记录第一帧和最末帧之间的帧数，造影剂完全进入血管的第一帧定义为首帧，造影剂开始进入靶血管末端分支（界标）的第一帧为末帧。前降支的平均帧数比左回旋支、右冠状动脉更长，将左前降支的帧数除以1.7，即为CTFC。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较用t检验，计数资料用率表示，2组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组TIMI血流、TMPG心肌灌注分级比较 替罗非班组TIMI血流和TMPG心肌灌注的显效率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 2组给药前后CTFC比较 给药前2组CTFC帧数差异无统计学意义，给药后20 min替罗非班组CTFC低于对照组，差异有统计学意义，见表2。

3 讨论

急性心肌梗死急诊PCI术中无复流的发生率明显高于择期PCI，无复流现象是一个复杂和多因素的病理生理过程，其确切机制尚未清楚，目前认为与多因素导致的微血管功能障碍有关。无复流现象通常产生即刻不良心脏事件（包括心肌梗死或死亡），同时无复流时有侧支循环功能障碍，其不良后果较急性冠状动脉闭塞更加严重。无复流不能实现心肌组织的有效再灌注，已成为PCI近期预后和远期心源性猝死及心脏事件的独立预测因素[4]。术中如何有效地预防、处理无复流现象，已经越来越多地受到介入医师的关注。目前通常采用冠脉内注射血管扩张剂进行治疗，如维拉帕米、地尔硫卓艹、腺苷、硝普钠、罂粟碱等。随着对无复流现象发病机制的深入研究及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在无复流现象中的应用，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在治疗无复流现象的作用方面越来越受到重视。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的激活是血小板聚集的最后途径，而Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂通过抗血小板聚集作用，减少PCI过程中微血栓脱落和微栓塞的发生，从而提高心肌细胞再灌注水平，缩小心肌无复流区域[3]。还有研究证实，替罗非班可能通过保护内皮细胞而起到了减少无再流的作用。

Table 1 Comparison of TIMI flow grade and myocardial perfusion grade between two groups表1 2组TIMI血流、TMPG心肌灌注分级比较

Table 2 Comparison of corrected TIMI frame count(CTFC)20 min after administration between two groups表2 给药后20 min行冠脉造影CTFC帧数比较 （±s）

Table 2 Comparison of corrected TIMI frame count(CTFC)20 min after administration between two groups表2 给药后20 min行冠脉造影CTFC帧数比较 （±s）

组别替罗非班组对照组t n 48 34给药前82.4±12.3 81.7±11.2 0.37给药后27.8±7.4 41.5±6.4 2.52*

本研究表明，冠脉内注射替罗非班可以明显改善STEMI急诊PCI术中无复流现象，使IRA获得更好的冠状动脉血流和心肌组织灌注，真正意义上挽救心肌，改善患者预后。

[1]Brosh D,Assali AR,Mager A,et al.Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality[J].Am J Cardiol,2007,99(4):442-445.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725.

[3]Gibson CM,Cannon CP,Murphy SA,et al.Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs[J].Circulation,2000,101(2):125-130.

[4]陈跃峰，杨跃进.经皮冠状动脉介入治疗术后的无再流现象[J].心血管病学进展，2005，26（1）：4-8.