经颅多普勒超声指导颈动脉转流管选择的应用

潘仲杰 栗 力 于国涛 刘 洪 崔若昱 冯 毅

颅外段颈动脉狭窄闭塞及其粥样硬化斑块所致栓子脱落是导致缺血性脑卒中的主要原因。颈动脉内膜剥脱术（CEA）是预防和治疗缺血性脑卒中的有效方法。我科自2006年1月—2010年6月对60例住院的颈动脉狭窄患者进行了CEA手术，术中使用经颅多普勒超声（TCD）对患者大脑中动脉（MCA）进行监测，并据此指导转流管的使用，取得了较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例中男52例，女8例，年龄65～76岁，平均（68.6±5.4）岁，病程2个月～4年，平均16个月。一侧颈内动脉系统短暂性脑缺血发作者38例，头晕、嗜睡、记忆力下降等脑缺血症状者18例，既往脑梗死后遗留一侧肢体肌力减弱、不完全失语者4例。按北美缺血性脑血管病协作组的标准，中度狭窄（50%～69%）8例，重度狭窄（70%～99%）52例。

1.2 治疗方法 患者经全身麻醉后，使用TCD探头经过术侧颞窗监测术侧大脑中动脉收缩期血流速度（PSV）、舒张末期血流速度（EDV）、平均血流速度（MV）及搏动指数（PI）。解剖显露颈部血管后，试验性阻断术侧颈内动脉，测量颈动脉残端压（SP），同时测量阻断MCA后的PSV、EDV、MV及PI，以MV下降幅度50%为分界值,超过50%的11例为转流组，术中放置转流管后行CEA手术，余49例为非转流组。切除颈动脉斑块并连续缝合颈动脉后开放颈动脉，并测量全部患者MCA的PSV、EDV、MV及PI。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，阻断前后及手术前后资料比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转流组患者阻断颈动脉前后MCA参数变化 转流组患者阻断颈动脉后PSV、EDV、MV均下降，差异有统计学意义（P<0.01)，阻断前后PI差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

Table 1 Parameter changes of the middle cerebral artery in turn of tidal current patients beforeand after blocked carotid artery表1 转流组患者阻断颈动脉前后MCA参数变化（n=11，cm/s，±s）

Table 1 Parameter changes of the middle cerebral artery in turn of tidal current patients beforeand after blocked carotid artery表1 转流组患者阻断颈动脉前后MCA参数变化（n=11，cm/s，±s）

**P<0.01

?

2.2 非转流组患者阻断颈动脉前后MCA参数变化 非转流组患者阻断颈动脉前后PSV、EDV、MV及PI差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

Table 2 Parameter changesof the middle cerebral artery in non-turn of tidal current patientsbeforeand after blocked carotid artery表2 非转流组患者阻断颈动脉前后MCA参数变化（n=11，cm/s，±s）

Table 2 Parameter changesof the middle cerebral artery in non-turn of tidal current patientsbeforeand after blocked carotid artery表2 非转流组患者阻断颈动脉前后MCA参数变化（n=11，cm/s，±s）

均P＞0.05

?

2.3 随访结果及不良反应 全部患者随访6～24个月，平均16个月，未再发生术侧脑梗死。非转流组中1例患者，转流组中2例患者术后出现短暂性脑缺血发作（TIA）现象。2例术后MV增加值超过130 cm/s。

3 讨论

CEA术中术侧脑血管低灌注导致脑梗死是围手术期的重要并发症。颈动脉转流管可以明显减少脑血管低灌注所致TIA及脑梗死发作，但放置转流管不但会增加手术时间，而且易产生夹层、血栓，若栓子脱落易致脑中风[1]。本研究转流组中2例患者术后出现TIA，可能为放置转流管造成局部内膜损伤微血栓形成所致。当一侧颈动脉病变时，其对侧颈动脉以及椎基底动脉可通过颅内Willis环系统形成侧枝循环代偿其供血不足，只有当Willis环系统存在变异或交通动脉不顺畅，侧枝循环开放不良才会产生脑部缺血症状，故有学者认为在CEA手术中只有少数患者需要颈内动脉转流[2]。有实验表明脑血流的自动调节具有一定的范围，当脑灌注压超过正常值的30%～40%时，脑血管阻力明显下降，脑血流增加，可导致脑水肿和颅内高压等改变；而当脑灌注压下降超过正常值的50%时脑血管阻力明显增加，可发生脑血流量的锐减，引起脑缺血的症状[3]。本组患者在CEA术中使用TCD动态监测术侧大脑中动脉血流速度，发现转流组患者阻断颈动脉后PSV、EDV、MV均较阻断前下降，且术后的PSV、EDV、MV较术前均升高，表明CEA手术效果良好。有2例患者术后经TCD监测大脑中动脉MV增加超过130 cm/s，超过术前血流速度2倍，考虑为术后高灌注，及时给予甘露醇降颅压治疗后好转，有效预防了术后大脑高灌注所致脑出血现象。

经颅多普勒超声具有无创伤性且可以动态监测脑血管的变化情况，根据血流变化率有效的指导CEA术中转流管的选择使用，既避免了由于脑侧支循环代偿不足导致的术中脑梗死，又避免了由于转流管的使用不当导致的围手术期并发症的发生。

[1]原标，Schareck W.Brener转流管在颈动脉内膜剥脱术中的应用[J].中华外科杂志,2003，41（10）:741-743.

[2]刘文宏,李菁,张福先.TCD监测对颈动脉内膜切除术中选择应用转流管的意义[J].中国神经精神疾病杂志，2005，31(3)：223-225.

[3]顾慎为.经颅多普勒检测与临床[M].第2版.上海：复旦大学出版社,2001：39-40.