B型钠尿肽对次大面积肺血栓栓塞症危险分层、治疗及预后评估的临床意义

谷松涛 吴 琦

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是一种严重影响人类健康的疾病，若得不到及时、有效的治疗，往往预后不佳。目前临床上对次大面积PTE的危险分层、治疗方案选择及预后评估尚无统一标准。B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）现已广泛应用于充血性心力衰竭的诊断、危险分层及预后评估。有临床研究显示，BNP可能是急性PTE右心功能不全的血清标志物[1]。为此，本研究回顾性分析84例急性次大面积PTE患者临床资料，以探讨BNP在急性次大面积PTE危险分层、治疗方案选择及预后评估中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月—2010年1月天津市胸科医院收治的急性次大面积PTE患者84例。依据参考文献[2]的诊断标准，并排除同时合并有慢性肺部疾病者和充血性心力衰竭者。其中，男38例，女46例，平均年龄（64.7±11.4）岁。根据患者发病时血浆BNP测定值分为2组：A组50例，BNP>90 ng/L，其中男20例，女30例，平均年龄（66.6±9.5）岁；B组34例，BNP≤90 ng/L，其中男18例，女16例，平均年龄（62.3±13.8）岁。2组性别（χ2=1.368）、年龄（t=0.036）比较差异无统计学意义（P>0.05）。A、B组中根据患者接受治疗方案的不同又分为2组：A组中溶栓并抗凝治疗组18例，单纯抗凝治疗组32例，B组中分别为10例和24例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 对入选患者的既往病史、血浆BNP值、心电图、动脉血气体分析、超声心动图、治疗效果及1年内预后转归进行回顾性分析。

1.2.2 溶栓及抗凝治疗方法 溶栓治疗均应用尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂生产）20 000 IU/kg持续静脉滴注2 h，溶栓治疗结束后，每2～4 h测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即重新开始规范的肝素治疗。予以皮下注射低分子肝素钙（速碧林，葛兰素史克有限公司生产）0.1 mL/（kg·次），12 h/次，共7 d，并于肝素治疗第3天开始口服华法林（芬兰奥利安公司生产），而后单纯应用华法林，初始剂量为3 mg，然后根据国际标准化比率（INR）调整华法林剂量，直至INR达到2～3。单纯抗凝治疗为只用低分子质量肝素抗凝，并口服华法林，低分子质量肝素及华法林的用法同上。

1.3 疗效评价标准 （1）显效或好转：呼吸困难、右心衰竭等症状较前减轻或明显减轻，螺旋CT提示肺动脉血栓溶解或残余狭窄<50%。（2）无效或恶化：呼吸困难、右心衰竭等症状无明显变化或加重，螺旋CT提示肺动脉血栓未溶解或出现新的血管栓塞。

1.4 随访及术后用药 出院后第1个月每周随访1次，此后每月随访1次，随访截止日期为2010年8月。出院后所有患者继续服用华法林至少6个月。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组间患者的双下肢静脉炎病史、骨折或创伤史、发病前外科手术史、糖尿病史、恶性肿瘤史、冠心病史、肾病史及高血压病史的差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

Table 1 The basic information and medical history in two groups表1 2组间基本资料及既往病史比较 例（%）

2.2 2组间临床症状与体征的比较 2组间呼吸困难、胸痛、呼吸频率、心率、紫绀、心包和（或）胸腔积液、S2亢进发生率差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表2。

Table 2 Comparison of clinical symptoms and signs between two groups表2 2组间临床症状与体征比较

2.3 2组间动脉血气体分析、心肌酶及D-二聚体（DD）的比较 2组间动脉血氧分压[p（O2）]、肺泡动脉血氧分压差（A-aDO2）、氧合指数、血浆心肌酶升高发生率差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表3。

2.4 2组间心电图的比较 2组间SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞（RBBB）、V1～V4T波倒置、ST段改变发生率差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表4。

Table 3 Comparison of arterial blood gas analysis,enzymes and thrombolytic dimer between two groups表3 2组间动脉血气体分析、心肌酶、溶栓二聚体比较

Table 4 Comparison of electrocardiographic findings between two groups表4 2组间心电图比较 例（%）

2.5 2组间超声心动图的比较 2组间右室和（或）右房扩大、肺动脉收缩压（PASP）、中（或重）度三尖瓣反流发生率差异有统计学意义（均P<0.01），见表5。

Table 5 Comparison of echocardiogram findings between two groups表5 2组间超声心动图比较

2.6 2组间治疗后12个月内临床重点事件的比较 2组PTE复发、合并肺动脉高压、合并肺心病发生率差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），A组有3例死亡病例，B组无死亡病例。死亡原因均为严重的全心衰竭，见表6。

2.7 各组内不同治疗亚组间治疗前后临床指标及临床重点事件的比较 对A组，溶栓并抗凝治疗组与单纯抗凝治疗组间肺动脉压改善（△PASP=治疗前PASP-治疗第7天PASP）、显效或好转率、合并肺动脉高压、肺心病的差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。对B组，2亚组间在动脉血氧分压改善[△p（O2）]、△PASP、显效或好转率、PTE复发、肺心病等合并症、病死率的差异均无统计学意义，见表7。

Table 6 Comparison of important clinical events 12 months after treatment between two groups表6 2组间治疗后12个月内临床重点事件比较

Table 7 Comparison of different treatment options between A and B groups表7 A、B各组不同治疗方案的治疗疗效的比较

3 讨论

关于急性PTE的治疗，目前存在争议的是次大面积PTE的危险分层[3]以及治疗策略[4]——溶栓[5]或是单纯抗凝治疗[6]。次大面积PTE虽无血流动力学不稳定，但都不同程度存在右心功能不全，重者出现右心扩大、三尖瓣重度反流，而轻者仅有轻度肺动脉高压，无结构异常[7]。右心受累程度不同，病情凶险程度及预后亦不同，所以对次大面积PTE进行危险分层，区别对待至关重要。

BNP是一个由心室肌细胞合成和分泌的含32个氨基酸的多肽。心室体积增大、压力增高可刺激BNP释放，而且BNP增高是心室负荷增加的即刻反应。急性PTE肺动脉压力升高，右心室壁张力增加，BNP释放增多。Yardan等[1]研究显示，急性PTE患者血浆BNP升高提示右心功能不全，特别在BNP>90 ng/L时预测右心功能不全的准确率在95%以上。另有研究显示，BNP升高者较低者病程复杂、病死率高，提示BNP可能与预后相关[8]。

本研究显示A、B 2组患者心功能状况不同。A组中58.0%患者出现右心扩大，46.0%出现中或重度三尖瓣反流，而B组中分别仅有23.5%和8.8%。A组心电图异常改变明显多于B组，特别是像V1～V4波倒置以及ST段改变等心肌缺血表现者在A组中可达72.0%和42.0%。而胸前导联心肌缺血性改变在评价急性PTE的危险度及判断预后有重要的指导价值[9]。血浆心肌酶增高也更多出现在A组。A组动脉血p（O2）明显低于B组，A-aDO2明显高于B组，提示BNP>90 ng/L时患者呼吸病生理的功能紊乱亦更加严重。由于栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大，肺内血流重新分布，通气血流比例失调，临床上出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。

有研究显示，部分次大面积PTE患者在临床治疗后半年内仍有肺动脉高压，甚至合并肺心病[7]。在A组，溶栓并抗凝组患者无论从临床指标的改善或是疗效均好于单纯抗凝组，后者1年内病死率和复发率均明显高于前者，而且后者1年内有10例转为慢性血栓性肺动脉高压合并肺心病，有3例在1年内死亡，死亡原因均为严重的心功能衰竭；B组2个亚组间比较，各项指标的差异均无统计学意义。BNP>90 ng/L时高度提示右心功能不全，此时虽无明显血流动力学改变，但右心室负荷较重，溶栓可以快速缓解右心负荷，降低心血管风险事件的发生，同时血流及时再通、通气血流比例恢复，低氧状态改善，肺小动脉挛缩减轻，肺动脉压力降低，亦能减轻右心负荷。而单纯抗凝，血栓不能快速溶解，低氧使肺小动脉挛缩，肺动脉高压。长期压力负荷势必影响右心，重者导致心肌肥厚等一系列失代偿表现。这也就解释了A组中单纯抗凝治疗后部分患者合并肺心病的可能原因。本研究发现BNP>90 ng/L时予以溶栓并序贯抗凝治疗，患者治疗后1年内预后相对更好。B组右心受累较轻，溶栓或是抗凝均取得了较好的疗效。虽然B组10例患者溶栓治疗未出现严重出血，但出血的风险是客观存在的，BNP≤90 ng/L时予以单纯抗凝既可降低出血风险，亦能保证临床疗效，对治疗有指导意义。

PTE患者一经明确诊断，应避免过多地搬动，而且有些医院不能进行床旁超声心动检查，无法对PTE患者心功能进行客观评价。而BNP是一个血液检测的量化指标，床旁采血测定快捷简便。通过研究发现，BNP能够很好地反映右心功能状况，可以作为溶栓治疗的一个参考指标，但BNP是否可以指导溶栓还有待于进一步研究和长期随访。

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