引导式教育结合推拿对重度脑瘫患儿活动能力的影响①

戚金飞，史惟，吕舜玲，杨红，高妍

引导式教育倡导脑瘫儿童的功能训练和学习教育同步进行，受到国际脑瘫康复界的广泛重视[1]。引导式教育不是一种康复技巧和治疗，而是一个针对运动功能障碍者的教育系统，其目的是通过引导主动学习，激发和发展中枢神经系统受损儿童的性格与主动参与社会的积极性，使他们在体能、言语、智力和掌握日常生活技巧方面同步发展，发展其潜能代偿功能障碍，使之尽可能独立适应社会和所生存的环境[2]。

脑瘫儿童常伴有继发性肌肉和骨骼障碍，在重度脑瘫儿童中表现得尤为显著，作为最为原始医疗手段之一的推拿治疗法近年来越来越成为脑瘫康复的主要方法[3]。中国传统推拿疗法具有疏通经络、理筋复位、舒筋缓急、滑利关节、松解粘连的功能，在临床上被广泛地运用于各类运动系统疾病，能够直接有效地调节运动系统中肌肉关节的功能，改善局部血液循环，减轻肌纤维间结缔组织增生，促进肌肉形态结构恢复；还能有效地防止肌肉萎缩；另外适当的被动运动可以增加肌肉的延展性和关节活动度[4]，促进肌肉放松，减少肌肉黏滞性；还可以扩张周围血管，增大血流量，增加对肌肉组织氧的供应。所以通过推拿可以使软组织的形变复原，预防和控制脑瘫儿童的继发性肌肉和骨骼障碍。

本文通过交叉对照的方法探讨引导式教育与推拿治疗相结合对重度脑瘫患儿活动能力的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 以2010年4月～2010年10月在上海徐汇区致康康健园接受康复治疗的脑瘫患儿为研究对象。共有12例患儿纳入研究，其中1例患儿因手术而中断。其中男性7例，女性4例；年龄4.7～11.9岁，平均7.47岁。诊断符合2006年国际脑瘫定义[5]。采用中文版粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)和脑瘫儿童手功能分级系统(MACS)进行分级[6-7]。纳入标准：GMFCS 4级和5级。排除标准：①在进入研究前1年内接受过外科手术；②在治疗期间同时服用抗痉挛和抗癫痫药物或接受肉毒毒素注射。

1.2 随机交叉方案 入选患儿随机分成A组(n=5)和B组(n=6)。A组前3个月进行引导式教育和推拿治疗，后3个月进行常规物理治疗；B组前3个月进行常规物理治疗，后3个月进行引导式教育和推拿治疗。

引导式教育结合推拿治疗期间称为干预期，常规物理治疗期间称为对照期。干预期与对照期的变换点称为交叉点。2组研究对象基线资料见表1。

1.3 干预方法

1.3.1 引导式教育 开展引导式教育前，根据评估结果，按照功能相近原则进行分组，分成2组，每组2～3人，分别确定短期目标计划。设计课程活动主要包括条台训练、牵拉、口肌训练、认知级手部功能训练、步行整合、坐立训练等项目。制定的每天常规包括：

8:0 0 ～8:30 步行转移

8:3 0 ～8:45 如厕

8:4 5 ～9:30 地席、牵拉、条台、体位转移(大功能)

9:3 0 ～10:00 步行转移、如厕、点心

10:00～10:45 口肌、生活自理、手部、社交、认知(技能、智能、言语)

10:45～11:00 步行转移去食堂

11:00～11:30 吃饭

11:30～12:00 步行转移到卧室

14:45～15:30 口肌、生活自理、手部、社交、认知、言语

15:30～16:00 步行转移、如厕、喝水

16:00～16:45 地席、牵拉、条台、体位转移

16:45～16:00 步行转移去食堂

由6名引导员分别引导患儿在规定时间内反复进行习作程序的学习和每天常规的练习。

表1 两组研究对象基线资料

1.3.2 推拿 采用“吕氏推拿法”。吕氏推拿法由吕舜玲女士创立，是一种介于康复推拿、针灸和气功相结合的一种方式。既有推拿的刚柔并进、又有针灸的刺激性。在推拿刺激穴位的同时，运用气功给患者输入心之元气，增加抗病能力，促进血液循环，加快新陈代谢，同时缓解痉挛。吕氏推拿法根据患儿的瘫痪类型、痉挛程度以及其他伴随症状，对经络、腧穴、足底、解剖位置进行手法刺激，每次45 min，每周3次。

1.3.3 常规物理治疗 根据功能评估结果分别设定粗大运动和手功能的训练目标，粗大运动功能训练主要包括卧位和翻身、坐、爬行及站立训练，精细运动功能训练主要包括视觉、抓握、上肢关节活动度、手眼协调能力的训练。上述两项训练每次1 h，每天各1次。

所有患儿均实施24 h在园管理。

1.4 评估方法

1.4.1 粗大运动功能评估 采用GMFM进行粗大运动功能评估[8]，评估结果为GMFM66分值。

1.4.2 精细运动功能评估 采用精细运动能力测试(Fine Motor Function Measure Scale,FMFM)[9]。FMFM由复旦大学附属儿科医院康复中心制定，以600余例脑瘫患儿为样本制定的FMFM量表采用Rasch分析法建立，条目设置合理、等级评分点多，而且属于等距量表，可合理判断脑瘫患儿的精细运动功能水平，具有良好的信度和效度。量表分为5个方面，共有61个项目，包括视觉追踪(5项)、上肢关节活动能力(9项)、抓握能力(10项)、操作能力(13项)、手眼协调能力(24项)，采用0、1、2、3四级评分法，原始分满分为183分，通过查表可得出具有等距特性的精细运动能力分值，得分范围在0～100分。

1.4.3 日常生活能力评估 采用中文译本的能力低下儿童评定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory,PEDI)进行日常生活能力评定[10]。PEDI量表主要是针对0.5～7.5岁的能力低下儿童以及基本能力低于7.5岁正常水平的大龄儿童，PEDI不仅可以评价儿童的整体能力水平，而且还可以分领域地评价儿童的移动、自理和社会机能的能力水平。PEDI由功能性技能(197项)及介助者援助和调整项目3大部分组成，其中每个部分又包括自理、移动和社会机能3个分区。功能性技能项目用于反映脑瘫儿童由于功能受限影响日常生活能力的程度，介助者援助项目用于判断儿童在完成复杂的功能活动时所需的援助量，而调整项目反映儿童需要多少的调整量来支持他们的行为活动。评估者在评估场所通过观察患者的实际操作能力以及询问家长、护理者有关患者的能力情况来获得PEDI得分。本研究采用PEDI中的197项功能性技能项目(两级评分法)和20项援助项目(六级评分法)确定脑瘫患儿的日常生活能力。评估结果包括技能项目和援助项目的尺度分，尺度分是没有经过年龄修正的等距难度分值(0～100)，分值越高表示能力越强。

在开始干预前、干预3个月时及6个月时分别进行3次评定。

1.5 统计学分析 采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析。对各类数值进行描述性统计，用中位数和范围表述，采用Wilcoxon符号秩检验分别分析对照期和干预期各项分值的前后比较以及干预期和对照期间各项分值改变量之间的差异。

2 结果

2.1 评定结果比较 A组GMFM分值在干预期上升(P＜0.05)，在对照期呈下降趋势；FMFM分值干预期呈上升趋势，在对照期则呈下降趋势。PEDI技能分值在干预期和对照期除社交分值外其余分值均有上升趋势。见表2。

B组GMFM分值在对照期呈上升趋势，在干预期呈下降趋势；FMFM分值在对照期呈下降趋势，在干预期则上升(P＜0.05)。PEDI技能分值的自理和移动分值在对照期上升(P＜0.05)；干预期呈下降趋势。PEDI援助项目只有自理分值在两个时期呈现上升趋势。见表2。

两组在第一阶段各项分值大多呈增长趋势，而第2阶段有不少分值呈下降趋势。见表2。

表2 两组各次评分结果(中位数及范围)

表3 干预期和对照期GMFM及FMFM分值差值比较(中位数及范围)

表4 干预期和对照期PEDI技能及援助分值改变的比较

2.2 GMFM和FMFM分值差值比较 干预期的GMFM分值差值与对照期没有显著性差异。干预期的FMFM分值差值高于对照期(P＜0.05)，表明与常规物理治疗相比，引导式教育结合推拿治疗可能可以提高重度脑瘫患儿的精细运动功能。见表3。

2.3 PEDI技能及援助分值差值比较 PEDI各项分值差值在干预期和对照期没有显著性差异。见表4。

3 讨论

引导式教育通过特殊的诱发技巧，根据患儿的需要反复给患儿提供达到意识供给，使其产生意图化，借助工具或机械的辅助，应用运动的重力和肌肉本身的弹性，促进瘫痪患儿肌肉的功能活动，从而创建有效的功能[11]。此外引导式教育注重引导和鼓励孩子们主动参与学习活动。每个活动都基于引发学习动机，诱导患儿积极主动地投入全部学习活动，使功能训练活动不成为一种机械、乏味的锻炼过程，促进患儿挖掘潜能，体现成功的喜悦，从而逐步建立独立解决问题的能力[12]。

由于本机构脑瘫患儿大多粗大运动功能处于很低的水平且部分伴有智力障碍，因痉挛导致的肌肉挛缩和骨骼畸形等问题比较严重。尽管引导式教育可以发挥患儿主动积极参与的能力，但是对于缓解痉挛的效果可能不理想。而吕氏推拿通过“抑按皮肉，捷举手足”等操作技能疏通经络，开达抑通，改善皮肤、肌肉血液循环，加强组织器官的新陈代谢，促进胃肠功能的蠕动、兴奋或抑制神经，纠正关节错位的关系，并恢复其功能。因此本机构将引导式教育与吕氏推拿法相结合，希望能够实现疗效互补，从而提高康复疗效。

2006年脑瘫定义加入“活动受限”，提示脑瘫康复尤其应该重视提高患儿的活动能力。本研究的评估项目集中于对患儿活动能力的评价，包括评价基本运动能力(粗大运动和精细运动功能)的GMFM测试和FMFM测试，以及评价日常生活能力的PEDI量表。研究结果显示，两组在第1阶段各项分值大多呈现上升，其中A组的GMFM分值以及B组的PEDI技能项目的自理和移动分值上升尤为显著，表明重度脑瘫患儿接受短期强化的引导式教育结合推拿或者常规物理治疗，患儿的活动能力能够得到一定程度的提高。但是在A组和B组的第2阶段有部分分值表现为下降或上升不明显，提示对于重度脑瘫患儿如何维持通过治疗获得上升的活动能力是亟待解决的课题。

本研究采用交叉对照研究法分析进一步比较引导式教育结合推拿与常规物理治疗在提高脑瘫患儿活动能力方面的疗效差异。结果显示，患儿在接受引导式教育结合推拿治疗期间，GMFM和FMFM分值均有所上升。Blank等2008年曾报道引导式教育可以提高脑瘫患儿的手的协调能力[13]。本研究同样提示与常规物理治疗相比，引导式教育结合推拿治疗可能可以提高重度脑瘫患儿的精细运动功能。尽管没有统计学差异，交叉对照研究显示患儿接受常规物理治疗期间PEDI的各项分值改变大多优于引导式教育结合推拿治疗，可能由于加入本研究的患儿属于重度脑瘫，日常生活能力处于非常低下的程度，且部分患儿认知能力低下，在接受引导式教育时主动参与能力不足，导致日常生活能力不能得到很好的改善。

本研究比较引导式教育结合推拿与常规物理治疗在对重度脑瘫患儿进行康复治疗时的疗效差异，结果提示引导式教育结合推拿可能可以更好地改善重度脑瘫患儿的精细运动功能。存在的不足包括研究例数较少，鉴于伦理学因素，交叉对照没有设定洗脱期，在一定程度上影响研究结果的可信度。

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