慢性肾脏病患者对比剂肾病的预防

谢红浪

对比剂肾病(conctrast induced nephrology，CIN)是指造影术后48～72h内血清肌酐(SCr)急性升高≥44μmol/L(≥0.5mg/dl)或较基础值升高≥25%，并排除其他原因导致的急性肾损伤(AKI)。CIN不仅增加患者近期死亡率，而且影响远期预后，即使SCr恢复正常其5年死亡率也显著高于非CIN患者，使患者远期死亡率升高2.7倍。

对比剂主要经肾脏排泄，肾功能正常者(包括糖尿病)，CIN发生率仅1%～2%;肾功能不全时对比剂排泄延迟，慢性肾脏病(CKD)是CIN的首要危险因素，其发生率可达25%，尤其是与多种危险因素并存时，如合并糖尿病、慢性心力衰竭、高龄及合用肾毒性药物等。在某些国家，CIN已成为继肾脏低灌注和肾毒性药物后，导致住院患者AKI的第三位病因。南京军区南京总医院心脏内科宫剑滨等报道，基础SCr≥110μmol/L患者在冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗后CIN发生率为16.7%，是SCr＜110μmol/L组(7.8%)的两倍。

常规预防CIN的措施包括保持血管内水化状态，使用等渗或低渗对比剂，口服N乙酰半胱氨酸等，而CKD患者在造影前后尤其应注意以下问题。

术前评估和预防

评估基础肾脏功能 采用MDRD或CKD-EPI公式计算的eGFR可更好地评估基础肾功能，eGFR＜60 ml/(min·1.73m2)时CIN风险明显升高。造影前胱抑素C(CysC)浓度可有效预测轻中度肾功能不全患者CIN可能，并可提示CIN患者发生心血管事件和短期死亡的风险，提前向临床医师发出警示。

筛查其他危险因素 CKD患者在造影前应当仔细搜寻可能导致CIN的其他危险因素，如糖尿病、高血压、慢性心力衰竭、高龄、容量不足和血流动力学异常等。代谢综合征、糖耐量异常和高尿酸血症，也是CIN的危险因素。

调整药物治疗 在造影术前24h应当全面调整药物治疗方案:(1)停用肾毒性药物，如非甾体抗炎药、COX2抑制剂、氨基糖苷类、两性霉素B和抗病毒药物(如阿昔洛韦、膦甲酸)等;(2)停用呋塞米等利尿剂;(3)停用二甲双胍:该药具有收缩肾血管的作用;(4)长期使用他汀类药物者，可继续使用。

补足血容量 造影术前补足血容量可对抗使用对比剂后肾内的血流动力学改变和直接的肾小管毒性，降低CIN风险，促进CIN恢复;扩容的神经体液效应可减轻对比剂相关的肾髓质低氧血症，抑制血管加压素和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活化，故推荐在术前静脉注射等张氯化钠或等张碳酸氢钠扩容，但不能口服液体扩容。术后6h内尿量＞150 ml/h者CIN风险较低，故推荐术前3～12h开始补液，持续至术后 6～12h，补液量≥1.0～1.5 ml/(kg·h)。

减少对比剂用量 对比剂用量也是发生CIN的独立危险因素。有研究发现，以对比剂含碘量与eGFR的比值［I(g)/eGFR］为计，比值＜1时CIN风险为3%，比值≥1时风险增加为25%。对比剂用量每增加20 ml，CIN的风险增加2.12。故CKD患者应尽量减少对比剂用量，术前要根据肾功能状况和体重计算对比剂最大用量，并避免动脉注射对比剂。

用其他影像学检查方式替代造影检查 eGFR＜45 ml/(min·1.73m2)者应尽量避免使用含碘对比剂，代之以血管超声、磁共振血管成像和CO2血管造影术等检查。

术后早期诊断

SCr并非早期诊断CIN的敏感指标，肾功能下降至一定程度时，SCr仍可在正常范围，多数患者造影后48h内SCr并无明显变化，峰值通常出现于造影后5～7d。CysC、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白、白细胞介素18、肾损伤分子1等生物标志物均可早于SCr的变化诊断CIN。

以CysC为例，造影术后24h观察血清CysC的变化，有助早期诊断CIN，其敏感度和特异度分别为100%和85.9%。Briguori等通过对410例行冠状动脉或外周动脉造影检查/干预治疗的CKD患者的研究发现，CysC是早期诊断和预测CIN的可靠生物学指标，将造影24h后CysC较基础值升高10%作为早期预警CIN的最佳数值，其阴性和阳性预测价值分别为100%和39%;logistic回归分析发现，单纯CysC升高者其12月后死亡或透析治疗的风险增加2.5倍，CysC和SCr同时升高者则风险增加4.5倍，表明CysC比SCr更为敏感。

鉴别诊断和干预

造影术后出现的AKI，不一定就是CIN，还应除外其他原因所致AKI，如动脉粥样硬化栓塞性肾脏疾病，80%继发于血管造影术，栓子分为血栓和胆固醇结晶两种。肾功能变化可为急性(术后1周内)、亚急性(术后几周内)或慢性进展性，28%～61%需行透析治疗，其中20%～30%在透析后肾功能可部分恢复。

造影术后立即行高通量血液透析虽可清除对比剂，但不能降低CIN发生率，可能与透析过程中血流动力学不稳定，易导致低血容量和低血压，引起肾血管收缩等因素有关。一旦确诊为CIN，应根据肾功能损害及其并发症严重程度，予对症支持治疗。CIN患者行血液净化治疗的绝对指征为持续少尿、容量超负荷，严重高钾血症、代谢性酸中毒以及出现尿毒症症状，尤其是基础肾功能状况较差的患者。对高危患者主张早期行连续性肾脏替代治疗，既可清除对比剂和尿毒症毒素，也有助维持血流动力学稳定，输入的置换液可保持足够血容量和充分水化，避免低血容量和低血压，保护肾功能，降低住院期间的死亡率。

总之，CKD患者是CIN的高危人群，在造影术前应谨慎评估，调整药物治疗，补足血容量。与SCr相比，CysC等生物标志物可有助术前肾功能评价，预测CIN风险和术后早期诊断。