慢性肾脏病患者使用对比剂的风险及对策

韩雅玲

随着心脏介入诊疗技术的日益普及，对比剂所致肾损害(contrast induced nephropathy，CIN)已成为心血管疾病介入诊疗围手术期并发症防治研究的热点。据报道由于人口老龄化，近年西方国家住院心血管疾病患者合并慢性肾脏病或糖尿病的比例已达50%～60%，我国慢性肾脏病或糖尿病的发病率亦逐渐升高。面对庞大的CIN高危人群，应当及早给予恰当的预防措施，以期改善预后、提高生活质量。

CIN发生的流行病学资料

我国慢性肾脏病的总患病率为9.3%，即每10个成人就有一人患病。研究表明，进行介入治疗的人群中，基础肾功能正常者术后CIN的发生率＜2%，而血清肌酐(SCr)水平增高时(女性SCr≥88.4 μmol/L，男性 SCr≥114.9 μmol/L)，CIN 的危险性增加。当SCr＞176.8μmol/L时，CIN的发生率＞20%，SCr＞442.0μmol/L时，则50%的病例可能发生永久性不可逆的CIN。可见，CIN的发生与SCr基础水平呈正相关，特别是急性心肌梗死、肾移植术后、存在潜在肾功能损害及接受介入治疗的患者，CIN的发生率显著增高。因此，如何降低这些高危患者CIN的发病率已成为该领域的研究重点。

CIN的预防措施

针对预防高危人群CIN的发生国内外进行了大量研究，公认的预防措施如下。

评估基础肾功能，以便筛查出高危人群 通常根据估算的肾小球滤过率(eGFR)水平对肾功能进行分级，eGFR的计算按照我国CIN防治专家共识中推荐的改良MDRD公式:成人eGFR［ml/(min·1.73m2)］=175 ×［SCr(mg/dl)］－1.234×年龄－0.179×(0.79，女性)。

水化治疗 水化治疗可增加肾血流量，减少肾血管收缩，缩短对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，降低CIN发生率。应在造影前12h并持续至术后6～24h给予等渗晶体补液［速度1～1.5 ml/(kg·h)］。

对比剂选择 第一代离子型单体高渗对比剂(HOCM)毒副反应大，肾功能不全者应用后发生CIN的危险很高。第二代非离子型单体低渗对比剂(LOCM)，渗透压仍为血浆的2～3倍，可高温消毒，耐受性、亲水性改善。第三代非离子型二聚体等渗对比剂(IOCM)，具有极高的水溶性，降低了对比剂的渗透压，但分子结构增大，从而黏滞度增加。根据血管内血液流动遵循流变学的Poiseuille定律，流动阻力与血管半径成反比，而与血管长度及血液黏滞度成正比，因此黏滞度对血流阻力影响大。在14℃环境下等渗对比剂黏滞度比高渗或低渗对比剂增加2倍，但在37℃环境下三者变化无明显差异，因此等渗对比剂应用前可加热至37℃，以降低其黏滞度。对于LOCM与IOCM的优劣，近年来有多个试验对其进行验证，大多数研究结果不分胜负，因此最新美国指南中取消了推荐对比剂种类的内容。但对CIN发生高危的患者，有较多研究支持限量应用IOCM较为安全。

控制对比剂用量 肾功能不全患者冠脉介入诊治术中对比剂用量应控制的更为严格，对比剂总量不应超过其基础GFR毫升数的2倍。

停用可能产生肾损伤的药物 停用二甲双胍、非甾体抗炎药、袢利尿剂、肾毒性抗生素等药。大量临床实践证明，水化及限制对比剂用量是最为有效的CIN预防措施。但是，即便实施了标准水化治疗和最大程度地限制了对比剂用量，仍有部分患者发生CIN。如何进一步降低CIN发生风险呢?近年研究发现，他汀类调脂药对冠心病介入治疗围手术期CIN的发生具有预防作用，已被欧洲心脏病学会作为IA类推荐。他汀类药物主要通过保护肾小管内皮功能、对抗肾小管炎症和过氧化，达到防治CIN的作用。本中心主持进行了一项国内最大的多中心、前瞻性、随机、对照临床研究，共入选糖尿病合并轻中度肾功不全患者3 000例，分为他汀组和空白对照组结果显示，他汀组患者CIN发病率显著低于对照组。

临床典型病例

在大量临床经验累积和周密防治策略应用的基础上，我们对 CIN发生极高危［eGFR＜30 ml/(min·1.73m2)］而又亟需行介入诊疗的冠心病患者进行了成功救治。典型病例:84岁男性患者，既往高血压、糖尿病及典型劳累性心绞痛病史20年，2010年因膀胱移行上皮细胞癌行右肾、输尿管及部分膀胱切成术。因心绞痛症状加重入院，入院时 SCr 238 μmol/L［eGFR 23 ml/(min·1.73m2)］。因心力衰竭在外院不耐受水化治疗。入院后我们将其血压控制于120～130/70～80 mmHg;停二甲双胍，改用皮下注射长效胰岛素使其空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后血糖＜11.1 mmol/L;予瑞舒伐他汀5mg/晚和美托洛尔6.25mg，2/日口服;水化治疗方案改成0.2 ml/(kg·h)(总量 ＜200 ml/d)，以增加患者心功能的耐受性。药物治疗下心绞痛无明显缓解、外科拒绝行搭桥术，故于入院21d行冠脉造影及介入治疗，术中成功植入冠状动脉支架2枚，等渗对比剂碘克沙醇仅用65 ml(完成此类手术通常需要150～200 ml对比剂)。术后继续术前的药物和水化治疗，每日监测肾功能，eGFR波动在［22～25 ml/(min·1.73m2)］，痊愈出院;随访两年无不良事件。从该例极高危患者成功防治CIN总结出如下体会:(1)术前应充分水化治疗，特别是eGFR＜30 ml/(min·1.73m2)的极高危患者，心功能不全难以耐受标准水化方案者可降低水化速度、适当延长水化治疗时间;(2)充分控制血压、血糖;(3)术前至少24h停双胍类等可能造成肾损伤的药物;(4)由经验丰富的介入医生施术，以最大程度减少对比剂应用的剂量。