腹腔镜下与开放式手术治疗腹膜透析管大网膜包裹的比较

沈 菲 郭志勇， 盛海波 吴海洋 汪海燕 王铁云 边晓璐 王明珠 梅小斌，

大网膜包裹是腹膜透析(PD)管安置术后的重要并发症，发生率约 9%［1］～13%［2，3］，常需开放式手术拔除大网膜包裹的PD管并重新安置。近年来腹腔镜技术因其微创、直视下操作、手术时间短等优势被应用于PD管安置及大网膜包裹松解复位。本文回顾性分析PD管大网膜包裹经保守治疗无效的患者，分别行腹腔镜下PD管大网膜包裹松解复位术或开放式大网膜包裹的PD管拔除及重新安置术，比较两种手术方法的临床疗效及手术费用等情况。

对象和方法

对象 选取2006年01月至2011年06月在第二军医大学长海医院肾内科行常规手术PD置管术后首次发生PD管大网膜包裹引流不畅，经保守治疗无效的患者30例，所有患者均使用的是美国Quinton公司生产的硅胶双涤纶套鹅颈管，据患者意愿分别行腹腔镜下PD管大网膜包裹松解复位术(腹腔镜松解组)和开放式大网膜包裹的PD管拔除及重新安置术(开放手术重置组)。

腹腔镜松解组18例:男12例，女6例，年龄46.22±11.24岁，体质量指数(BMI)21.51±2.28 kg/m2，原发性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病6例，高血压肾病2例，其他2例。开放手术重置组12例:男8例，女4例，年龄44.92±11.89岁，BMI 21.56±2.48 kg/m2，原发性肾小球肾炎5例，糖尿病肾病3例，高血压肾病1例，其他3例。两组患者一般情况见表1。

表1 两组患者的一般情况

方 法

腹腔镜松解组 患者采用气管插管全身麻醉，取头低足高位。经脐下做5 mm弧形切口，并穿刺5 mm Trocar(A孔)，建立气腹，维持气腹内压为10～14 mmHg，安置腹腔镜进行探察，了解腹腔内黏连、PD管移位及大网膜包裹等情况。根据探查所见，在腹部置入另一10 mm Trocar(B孔)，具体部位根据患者开放式置管手术切口及PD管移位或大网膜包裹情况调整，置入操作钳协助镜下解除包裹，PD管疏通后置入膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝内复位。确定无误后，灌入及引流PD液，了解PD管是否顺畅。如PD液进出顺畅，结束手术。一般在10～30 min内完成手术。此手术由我院腹腔镜科同一医师主刀完成。

开放手术重置组 患者取仰卧位，常规消毒、铺单后予2%利多卡因浸润麻醉，沿原PD管置管手术切口切开，逐层分离皮下组织至腹膜，切开腹膜，取出原PD管，分离包裹的大网膜后逐层缝合腹壁。在对侧腹部平行处选取再次置管部位，切开皮肤逐层分离皮下组织、腹直肌前鞘，钝性分离肌肉，切开腹直肌后鞘和腹膜，以植入点为中心，小圆针7号线荷包缝合腹直肌后鞘和腹膜，导引钢丝引导置入双涤纶套天鹅颈管，结扎荷包，灌入及引流PD液，了解PD管是否顺畅。缝合腹直肌前鞘，皮下隧道引出PD管，逐层缝合皮下组织及皮肤。此手术由我科同一医师主刀完成。

术后2周内，我院一般不进行PD治疗。如因病情需要透析，则行临时血液透析。术后2周开始PD治疗。

统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组间比较用独立样本t检验分析，率的比较用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者一般情况 两组患者在年龄、性别构成、BMI、首次发生PD管引流不畅术后天数、原发疾病构成等均无统计学差异(表1)。

两组患者术后临床疗效及手术费用 腹腔镜松解组手术时间少于开放手术重置组，手术切口长度短于开放手术重置组，手术费用多于开放手术重置组;再次发生PD管大网膜包裹两组无差异(表2)。

表2 两组患者术后临床疗效及手术费用

讨 论

大网膜包裹是PD管安置术后重要并发症，发生率约为9%［1］～13%［2－3］，占到腹腔镜疏通复位患者的57%～92%［4－6］，多发生于PD管安置术后1周内。我科于2006年01月～2011年06月间共行首次PD管安置术383例，发生首次大网膜包裹30例，发生率8.04%，大网膜包裹发生率稍低于国外文献报道［1－3］。PD管安置术由本院经验丰富的医生完成，可排除大网膜包裹由手术因素引起。首次行PD管安置时，我们选取左腹部旁正中切口，距耻骨联合15cm左右，因此，可避免身高与PD管长度不匹配的情况。据我们初步经验，患者发生大网膜包裹与BMI、年龄、性别无明显相关性。而年轻患者较易发生大网膜包裹，可能与患者对PD管高度敏感及机体免疫功能较强相关。

快速注水加压法、导丝矫正法、胃镜活检钳疏通法、Forgarty 导管疏通法［7，8］等保守方法治疗大网膜包裹虽简便易行，但成功率低。故常需开放式手术剥离黏连在PD管上和管腔内的大网膜组织，并将原PD管重新置入腹腔，或拔除原有PD管并在对侧部位重新安置新PD管。但两种方法创伤大，重新安置PD管末端定位仍不精确，可能再次发生大网膜包裹等术后并发症。近年来腹腔镜技术因其微创、直视下操作、手术时间短等优势被应用于PD管安置及PD管大网膜包裹松解复位。我院也较早开展了腹腔镜下PD管大网膜包裹松解复位术。

本研究中腹腔镜下大网膜包裹松解复位术和开放式PD管拔除及重新安置术治疗大网膜包裹后再次发生PD管大网膜包裹率无明显差异，仅行腹腔镜下包裹松解复位术不能明显减少大网膜包裹的再次发生。Santarelli等［5］研究结果同本研究相似，其对PD管大网膜包裹的7例患者行腹腔镜下大网膜松解术，随访发现有4例患者再次发生大网膜包裹。但大多数有关腹腔镜下治疗大网膜包裹的报道认为腹腔镜下解除大网膜包裹后再次发生PD管大网膜包裹率低［6，9-13］。本研究结果与大多数报道结果不同可能与以下因素有关:(1)文献报道的腹腔镜下PD管大网膜包裹松解复位的同时行大网膜折叠术、大网膜固定术、大网膜部分切除术。Goh［9］对18例PD管大网膜包裹患者行腹腔镜下大网膜折叠术，仅16.7%患者再次发生大网膜包裹，较开放式手术明显下降。Crabtree和 Fishman［10］报道腹腔镜下行大网膜固定术治疗PD管大网膜包裹5例，随访2～10月，无一例再次发生大网膜包裹。Amerling等［6］对25例大网膜包裹患者腹腔镜下行大网膜切除术，80%患者未再发生大网膜包裹。国内张浩等［11］报道腹腔镜下行大网膜部分切除术治疗大网膜包裹5例，随访2～3月仅1例再次出现PD管堵塞。上述几种方法均可减少大网膜包裹的再次发生，而本研究仅行PD管大网膜包裹松解复位术，未行大网膜折叠术、大网膜固定术、大网膜部分切除术。因此仅行腹腔镜下包裹松解复位术不能明显减少大网膜包裹的再次发生，可建议腹腔镜医生在大网膜包裹松解复位术的同时行大网膜折叠术、大网膜固定术、大网膜部分切除术。(2)文献中报道的开放式手术仅剥离黏连在PD管上和管腔内的大网膜组织，并将原PD管重新置入腹腔。本研究中开放式大网膜包裹的PD管拔除及重新安置术需拔除已被大网膜包裹的PD管，并在对侧部位重新安置新的PD管。(3)本研究病例数相对较少，且随访时间较短，无长期随访结果。

本研究中，腹腔镜下大网膜包裹松解复位术治疗大网膜包裹手术费用高于开放式PD管拔除及重新安置术。目前无两种手术费用比较的相关报道。2010年，Yang等［14］在腹腔镜下解除了8例PD管大网膜包裹导致的引流不畅，认为腹腔镜手术费用较高。Jwo等［15］对腹腔镜技术和开放式手术在PD管首次安置术中的应用进行了比较，认为腹腔镜技术手术费用较高，间接支持本研究的结果。

本研究证实腹腔镜技术较开放式重置术具有一定优点:(1)手术切口较小、手术时间短;(2)直视下置管，置管位置确切且能清楚了解腹腔内大网膜黏连或PD管移位等情况;(3)更适用于体型过胖、曾有腹部手术史、医疗要求较高的患者［15，16］。

总之，尽管腹腔镜技术具有创伤小、手术时间短、手术切口小等优点，但手术费用高，再次发生PD管大网膜包裹率无明显下降，因此，仍需进一步观察腹腔镜下松解复位术较开放式PD管拔除及重新安置术治疗PD管大网膜包裹的优势。腹腔镜下大网膜包裹松解复位术的同时行大网膜折叠术、大网膜固定术、大网膜部分切除术可有助减少PD管大网膜包裹的再次发生，可建议腹腔镜医生采用上述新手术方法。

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