老年食管癌患者术后早期肠内营养对预后影响的临床研究

王峻峰 袁挺 邵明永

随着我国人口平均寿命的提高，社会日渐老龄化，老年食管癌的发病例数不断增加，相当多的老年患者临床症状明显时，病变已属中晚期，术前因进食受阻、营养摄入不足，术后长时间禁食、手术创伤进一步增加机体消耗，致使营养不良加重，且老年患者各脏器功能减退伴有心肺及代谢系统等疾病，术后并发症的发生率增高，住院天数延长。食管癌术后早期肠内营养(EEN)的应用，有利于减少术后并发症，改善预后，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2006年1月至2011年6月共收治老年食管癌患者120例，其中男73例，女47例;年龄60～82岁，平均(73.4±7.5)岁。排除标准:(1)心肺功能不正常者;(2)患有代谢性疾病的患者。按给予的不同营养方式分为EEN组和肠外营养(PN)组，每组患者各60例，均在我院手术治疗并经术后病理证实。2组在性别、年龄、肿瘤部位及手术方法上无显著性差异(P＞0.05)，见表1。

表1 2组患者临床资料的比较(n)

1.2 研究方法 2组患者术前常规肠道准备，手术当日进行常规的静脉补液。EEN术中放置营养管于十二指肠降段内，2组患者术后常规抗感染治疗，营养需要量按Harris-Benedict公式计算，给予热量按30～35 kcal/(kg·d)。EEN组术后24 h开始经十二指肠营养管滴入，先给予生理盐水250 ml滴注，无不适后，首日给予百普力为理论值的1/3，次日给予1/2，逐渐增加至全量，平均使用肠内营养7～14 d，不足部分由静脉补充，期间未给予血浆或人血白蛋白等。PN术后经中心静脉给予7 d的全肠道外营养支持，其总的液体输入量为 50 ml/(kg·d)，氮入量为 0.2 g/(kg·d)，其热氮比为525∶1，并将配成的全合一液体经中心静脉输注。

1.3 评价指标 观察2组患者消化道症状、肠道功能恢复情况，术后7 d测定2组患者的肱三头肌皮褶厚度(TSF)，血生化、血常规等指标。了解肝肾功能、血糖水平、血清白蛋白(ALB)、外周血淋巴细胞、转铁蛋白、24 h尿素氮(BUN)计算出氮平衡，免疫指标测定包括IgG、IgA、IgM及外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)，并统计住院时间和各种并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 本组数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料采用珋表示，组间进行t检验，计数资料采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组在术后肠道功能恢复时间、住院时间上比较

EEN组在术后肛门排气时间、肛门排便时间、住院时间明显短于PN组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者术后肠道功能恢复、住院时间的比较(，n=60)

表2 2组患者术后肠道功能恢复、住院时间的比较(，n=60)

注:与PN组比较，*P＜0.05

项目 EEN组 PN组肛门排气时间(h) 44.3±12.5*73.6±11.8肛门排便时间(h) 81.5±15.1* 138.1±13.2住院时间(d) 14±1.9*16.2±3.0

2.2 2组在术后并发症上的比较 EEN组中出现腹泻10例，肺部感染4例，心脏并发症4例。PN组中出现腹胀9例，肺部感染8例，吻合口瘘3例，心脏并发症10例。EEN组中严重并发症发生率明显低于PN组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症的比较(n=60，例)

2.3 2组患者术后1周营养状况指标的比较 EEN组术后7 d淋巴细胞(×109/L)、ALB(g/L)、转铁蛋白(g/L)、氮平衡与 PN组比较有显著性差异(P＜0.05)。见表4。

表4 2组术后1周患者术后营养状况指标的比较(，n=60)

表4 2组术后1周患者术后营养状况指标的比较(，n=60)

注:与PN组比较，*P＜0.05

指标 EEN组 PN组肱三头肌皮褶厚度(mm)12.32±1.9 12.2±1.8淋巴细胞(×109/L) 2.52±0.41* 1.88±0.53 ALB(g/L) 35.45±1.95* 34.15±1.55转铁蛋白(g/L) 2.55±0.13* 2.01±0.105氮平衡 0.55±0.25*0.33±0.21

2.4 2组患者术后1周免疫指标的比较 与PN组相比，EEN 组患者的 IgG、IgA、IgM 及 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+外周血T淋巴细胞亚群等免疫指标均显著改善，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 2组患者术后1周免疫指标的比较(，n=60)

表5 2组患者术后1周免疫指标的比较(，n=60)

注:与PN组比较，*P＜0.05

指标 EEN组 PN组IgA(mg/L) 1802±950*1795±921 IgG(mg/L) 8519±1955* 8421±1866 IgM(mg/L) 1379±883* 1286±890 CD3+ 71.42±6.80* 66.62±8.41 CD4+ 39.72±6.21* 34.42±4.41 CD8+ 37.42±6.31* 35.12±5.41 CD4+/CD8+ 1.42±0.41*1.22±0.11

3 讨论

随着人口老龄化的进展，医疗水平的进步及治疗观念的改变，大多数老年食管癌患者积极要求外科治疗，老年患者因生理年龄的影响，各重要脏器代偿能力下降，中晚期病例较多，手术同时也对老年患者机体造成很大的侵袭，术后禁食、发热、应激反应、体液及消化液的丢失，对热量及蛋白质的需要量明显增加，导致营养不良、免疫功能抑制及住院时间延长[1]，患者术后易发生吻合口瘘、胸腹腔及切口感染增加和切口裂开等并发症，影响疾病的预后。

大量研究证实，对术后病人尤其是消化道手术病人行营养支持的有效性，而且肠内营养优于PN;现已证实消化道术后小肠的运动、消化与吸收功能在数小时内即可恢复，肠麻痹主要以胃和结肠为主[2]，这也是术后实施EEN理论基础，EEN的优点在于能够促进肠蠕动恢复，保证食物的吸收，防止肠黏膜的萎缩，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性[3]，增进静脉系统的血流，刺激胃肠激素分泌[4]，防止细菌移位，因而能够减少术后感染，改善营养状态，迅速恢复体力，提高机体免疫功能，降低术后并发症发生率[5-6];老年食管癌患者体质较差，各器官生理功能衰退，对手术的耐受性差，术后恢复过程缓慢，术后并发症的可能性也增加。在食管癌病人手术中，术者很容易把鼻饲管通过吻合口送入空肠段，术后早期应用肠内营养，则明显减少了静脉输液量，减轻了患者的心肺负担，因而能够显著减少心衰的可能性，有利于积极预防心肺并发症的发生[7]。本组资料表明:EEN组心脏并发症4例，而PN组10例，肺部感染、吻合口漏发生率EEN组较PN组低，可见EEN组能降低吻合口瘘和严重感染等致命性危险的发生率，对提高老年患者的疗效、改善预后具有重要作用。

EEN组中EN液价格相对低廉，使用后患者术后肠功能恢复时间快，住院时间更短[8]，与我们研究结果类似。本组资料还显示EEN组术后1周的营养指标的测定中淋巴细胞、ALB、转铁蛋白、氮平衡测定明显优于PN组，提示EEN在改善营养方面优于PN;有研究表明，对老年重症患者采取主动的、定量的、经肠道的营养支持治疗，能使患者在得到基本能量供给的基础上，IgA、IgG在短期内得到提高，免疫功能明显改善[9]，本研究患者术后1 周中 IgG、IgA、IgM 及 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+外周血T淋巴细胞亚群测定中，EEN组与PN组相比均显著改善。EEN组病人中有10例早期出现腹胀、腹泻，这与老年患者消化功能减退，EN的耐受相对较差有关，经调整营养液速度及温度而好转，其余均能接受EEN。

本研究结果表明，老年食管癌患者术后EEN的支持，符合生理要求，经济实用，尤其对提高患者免疫功能、减少并发症、促进机体康复，改善老年患者的预后有特别意义，值得推广和应用。

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