叙事疗法对躯体形式障碍病人生活质量的影响

躯体形式障碍的病人是以各种躯体不适症状作为其主要临床表现（躯体形式因此而得名），且不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关。病人常反复陈述躯体不适，四处求医却未发现器质性病变。或即使有某种躯体疾病也不能用以解释其主诉症状的严重程度、性质及由此产生的观念和烦恼[1]。他们常常伴有不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪，而负性情绪的存在不仅干扰了病人寻求与疾病有关信息的能力，而且能造成行为的退化和治疗的中断，严重影响病人的生活质量。而叙事疗法恰好是把病人这种内化了的负性自动思维模式进行扰动，将病人所诉问题与人分开，把贴上标签的人还原，让问题是问题，人是人，通过问题外化大大拓宽病人的叙事空间，从而实现对问题叙事的结构和重构。本实验通过对29例病人门诊叙事治疗的观察，探讨叙事疗法对躯体形式障碍病人的疗效。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2010年5月—2011年6月在我院心理门诊就诊的躯体形式障碍病人为研究对象。入组标准：符合《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD－3）躯体形式障碍诊断标准[2]，家属和病人本人知情同意，排除器质性疾病、酒依赖或药物滥用者、妊娠与哺乳者。共58例，按门诊日志号和就诊时间分为两组，观察组29例，其中男10例，女19例，年龄35.81岁±12.43岁，病史5年～33年（16.55年±8.07年）；对照组29例，男11例，女18例，年龄39.66岁±9.49岁，病史4年～32年（15.45年±8.18年），两组性别、年龄、病史比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组病人均服用舍曲林，初始剂量50mg／d，根据病情渐增100mg／d～200mg／d，两组病人入组后服药剂量比较差异无统计学意义，均以6周为1个疗程，治疗1个疗程。观察组在常规使用舍曲林治疗的同时进行叙事治疗，每周2次，每次40min～60min，每例病人8次～12次，由经过专业培训的心理咨询师1人和心理测量员1人负责咨询及测量，通过心理科医生收集病例资料。具体方法：首先采取亲属陪同直接进行会谈，全面了解病人情况，并向病人说明产生问题的关系，并在建立良好医患关系基础上，介绍叙事治疗特点和相关注意事项，树立解决问题的信心，告诉病人治疗效果的好坏取决于其积极态度和参与程度；接着，将问题和病人分开，使病人有一个空间来审视问题和自己的关系，使问题客观化、拟人化、具体化，请病人对其描述的困惑起个名字给予恰当的命名，例如：焦虑最早是什么时候来到你身上的，它影响你生活的哪些方面，它多长时间来1次，在什么情况下焦虑不会跟着你，使你曾经拥有片刻的快乐，如果有一天可以摆脱焦虑的纠缠，你想谁会最高兴，那时你最想干什么，等等，通过询问、聆听、同情、积极关注、澄清，引导病人就过去、现在时间中症状问题没有发生的例外情形，让病人看到自己的能力和资源，找回积极、正向、自信的情节，借以改变看问题观点，达到改变行为。

1.2.2 评定方法 两组于治疗前及治疗后6周末采用生活质量评定量表（SF－36）[3]评定病人的生活质量。

1.2.3 统计学方法 所有资料输入计算机后，采用SPSS12.0软件包处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果（见表1）

表1 两组SF－36评分比较（±s） 分

表1 两组SF－36评分比较（±s） 分

组别 时间 例数 生理功能 生理职能 躯体疼痛 总体健康 精力 社会功能 情感职能 精神健康观察组 治疗前 29 82.4±15.7 50.2±9.8 83.1±0.8 48.8±21.6 57.6±9.4 54.3±11.5 65.2±9.3 51.3±12.6治疗后 29 84.6±8.3 65.8±9.61）2） 79.1±14.9 78.9±13.61）2） 73.8±9.61）2） 68.8±11.31）2） 85.5±18.71）2） 78.8±13.61）2）对照组 治疗前 29 83.3±10.4 49.5±9.3 85.6±13.3 49.8±10.4 58.4±9.6 53.6±9.3 64.2±9.3 50.6±10.3治疗后 29 82.8±10.3 55.6±9.61） 84.8±13.2 64.4±10.61） 62.1±9.51） 58.8±11.61） 68.8±9.61） 63.5±17.31）1）与治疗前比较，P＜0.05；2）与对照组治疗后比较，P＜0.05。

3 讨论

SF－36是目前国际上最常用的生活质量标准化测量工具之一[4]，主要从生理健康、心理健康和社会功能3方面来评价病人的健康状况。本研究结果显示，除生理功能、躯体疼痛两个因子得分比较差异无统计学意义外，两组各因子评分均显著高于治疗前，叙事治疗合并药物效果更佳，治疗后观察组显著高于对照组（P＜0.05），表明叙事治疗对躯体形式障碍病人的生理健康、心理健康和社会功能康复疗效显著，能显著提高病人的生活质量。药物治疗可使躯体形式障碍病人的情感症状减轻，也能改善认知功能，改善记忆，使注意力集中，并能使病人更好地学习心理学知识，在心理治疗中能有效交流。躯体形式障碍病人常伴有焦虑、抑郁，为此合理使用药物，便于心理治疗的深入进行[5]。本组结果显示，经过6周治疗后，两组各因子分均有不同程度的提高，而观察组结果优与对照组，由此说明药物治疗有效，而合并叙事治疗效果更佳。躯体形式障碍病人的问题和疾病是在长期的人际交互作用中形成的，而且问题常常是人对所在情境的主观反应，受个人认知建构与理解的支配。而叙事治疗认为，人是人，问题是问题，问题永远无法界定人的整个存在[6]。由于其理念摆脱了将人视为问题，而去看问题对人的影响。关注病人自我的改变，自我发展的能力和变化，以及人可以去影响困扰已久的问题，寻找自己的闪光点，以乐观的态度与积极的应对方式重构生命。协助病人重新审视自己的生活，重新去定义生活的意义，进而回到比较期待的生活状态。做自己新的生活、新的希望、新的思想的见证人，从而有效地提高病人的生活质量。但由于此样本量小，观察时间短，有待于扩大样本量及观察时间进一步验证。

[1] 陈学诗.现代精神疾病治疗学[M].济南：山东科学技术出版社，1997：302－303.

[2] 中华医学会精神科分会.中国精神疾病分类与诊断标准3[M].济南：山东科学技术出版社，2001：108.

[3] 张作记.行为医学量表手册[M].北京：中华医学电子音像出版社，2005：343－345.

[4] 李春波，何燕玲.健康状况调查问卷SF－36的介绍[J].国外医学：精神病学分册，2002，29（2）：116－119.

[5] 富兵，王晓飞.森田疗法治疗躯体形式障碍临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2006，27（5）：561－562.

[6] 张智.叙事治疗及其应用[J].国外医学：社会医学分册，2004，21（1）：27－29.