压力模式下新生儿应用喉罩和气管插管时通气有效性的实验研究

王 班，金立民，贾 佳，严进军，李红帅，麻海春

（吉林大学白求恩第一医院 麻醉科，吉林 长春130021）

喉罩是近年来广泛使用的一种维持病人呼吸道通畅的装置。与喉镜下气管插管相比，喉罩属于一种无创的套囊声门外气道装置。在新生儿1mm的水肿能减少65%的喉部横截面积［1］。1号经典型喉罩已经广泛使用于新生儿手术，困难气道管理与复苏治疗［2］。对于新生儿来说，胸廓短，肺血量丰富而含气量少，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分扩张，同时新生儿也是生理变化最大的时候，对于缺氧敏感度较高。因此，在术中进行机械通气时，应根据新生儿的体重、出生天数选择适当的通气方式、吸气峰压、潮气量、呼吸频率及呼气末正压 （PEEP）等，以防止压力性肺损伤的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择出生时Apgar评分在7分以上，全身麻醉下行下腹部手术新生儿患者49例，男22例，女27例，年龄在24小时至28天，体重大于2.5kg。

1.2 麻醉和方法 术前所有患儿禁奶4小时，禁水2小时。麻醉诱导：患儿入室后颈下垫薄枕，面罩吸入七氟醚，挥发罐开到8ml／min位置，关掉新鲜气体流量阀，预冲管路，将O2流量阀调节到6ml／min，待意识消失以后开放静脉通路，静脉给予咪达唑仑0.1－0.2mg／kg，氯胺酮1－2mg／kg，顺阿曲库铵0.15mg／kg。麻醉维持：2%－3.5%七氟醚维持，丙泊酚3－6mg／kg·h，间断注射顺阿曲库铵和氯胺酮。按照患儿体重选择合适的喉罩，本实验所有患儿均使用经典型1号喉罩。喉罩内注入气体按喉罩有效通气下维持最小囊内压和容积。置入喉罩后进行手控呼吸，两肺呼吸音满意后改用Dräger－FabiusGS麻醉机进行机械正压通气。采用PHILPS－MP50麻醉监护仪测定呼吸力学参数，包括气道峰压和吸气潮气量，以及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。以及BP、HR等其他呼吸和循环参数。

1.3 通气方式 每位患儿按随机顺序先后接受气管插管和喉罩两种人工气道进行通气和不同的呼吸频率35次／分和37次／分，吸呼比1∶2，呼气末正压通气（PEEP）设置为5。呼吸机设定的吸气压力为分别16cm H2O，18cm H2O和20cm H2O。设定吸气压力时，同时测定PETCO2波动的范围。通气至少稳定15min后记录潮气量、PETCO2、HR、BP等呼吸和循环参数。所有参数测量10次后取均数表示。

2 结果

2.1 本实验50例患儿参与，1例患儿置入喉罩后发生反流后改为气管插管，排除实验之外。

使用两种人工气道方式男女患者比例为22∶27。全麻期间，两种人工气道在压力模式下进行通气，在设定不同压力时呼入潮气量之间以及设置不同呼吸频率时的呼末二氧化碳变化值均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

3 讨论

小儿在生下来以后气道解剖逐渐向成人变化，新生儿头和枕部相对较大，鼻咽部较宽，主要通过鼻腔呼吸，舌头在口腔中所占比例较大。声门和环状软骨位置较高，位于3－4颈椎。气管是3－4mm，气管长度是约57mm，声带的前端比后端更靠近尾侧。解剖上的不同意味着对新生儿应用喉罩或者气管插管进行气道管理时与成人不同。首先，由于小儿枕部较大引起头曲向胸侧，将头伸展可以达到头后仰的位置。其次，喉头较高且向前，使喉镜暴露声门困难。增宽的杓状软骨和狭窄的环状软骨使导管通过很困难。另外，较小的口腔和相对较大的舌头、扁桃体容易使喉罩置入困难。较大的会厌很容易下垂打折。有研究表明新生儿使用喉罩期间会厌下翻的发生率明显高于年长小儿。出现其他问题也比较普遍，呼吸音粗糙和喉痉挛的发生率约为22%和11%。一次置入喉罩成功率及最后成功率为85%和98%。有报道缺氧情况只有1.4%，大多数情况下并不影响通气效果，并且气道的管理是安全有效的。

表1 两组在不同压力和呼吸频率下各指标的比较

压力控制通气是一种时间切换压力控制，特点是气道压力在短时间内迅速达到预设峰压，后接一个递减流量波形来维持气道压力在预设的水平，有利于降低气道的压力和改善肺内气体分布，从而改善组织的氧合［3］。对于新生儿来说，使用喉罩期间正压通气的主要问题就是喉罩与呼吸道和胃肠道密封性不是很好时导致的通气失败和胃肠道胀气。Lesby和Morris在30个小儿研究发现，正压通气下没有食管漏气和气道峰压小于20mm H2O，Ruiz在29个小儿研究操作中发现，当气道峰压小于25 mm H2O，血氧饱和度大于98%，呼末二氧化碳分压和气道峰压稳定时，10ml／kg的正压通气可以成功用于所有患儿［4］，但还没有关于新生儿这方面的报道。

气道压过高的正压通气，可以作用于血管壁和肺泡，气体进入间质组织，沿支气管肺泡进入纵膈而产生气压伤，以及吸气末肺高容量可造成肺扩张过度，导致肺泡的损伤，毛细血管通透性增加，液体渗出过多而造成肺水肿［5］，称机械通气致肺损伤（ventilator induced lung injury ，VILI）［6］。国内学者通过肺力学参数监测来指导呼吸机的应用，发现适当降低吸气峰压值，采用低潮气量和缩短吸气时间，可使平均气道压力下降。但是低流量麻醉可以增加小儿的呼吸死腔量和气流阻力。所以合适的潮气量与气道压力对于新生儿来说尤为重要。虽然还没有实验表明PEEP的应用对新生儿在使用喉罩下对压力通气模式的影响，但应用适当的PEEP并不影响氧合，PaCO2的轻度升高，对中枢神经和循环功能无明显影响，也不能增加脑室内出血发生率［2］。有研究显示应用喉罩情况下呼末二氧化碳监测与气管插管一样能够准确反映动脉血二氧化碳水平。

本实验证实，新生儿在全麻期间，呼吸机在压力模式通气下，使用喉罩通气能够有效的保证肺通气效果并维持呼气末二氧化碳的正常值。由此认为喉罩和气管插管一样能够在全麻情况下保证新生儿充分的供氧以维持有效的通气量和维持正常的呼末二氧化碳。

［1］Holinger P，Johnston K.Factors responsible for laryngeal obstruction in infants［J］.JAMA，1950，143：1229.

［2］Margaria E，Mutani C，Treves S.The laryngeal mask for neonatal resuscitation［J］.Minerva Anestesiol，1995，61：43.

［3］Al－Saady N，Bennet ED.Decelerating inspiratory flow waveformimproves lung mechanics and gas exchange in patient s on inter－mittent positive pressure ventilation［J］.lntensive Care Med，1985，11：68.

［4］Ruiz J.Lansiaux S.Beauvoir－Bonnard C.Godard J.Chassard D.Mechanicalventilation using a laryngeal mask airway in children［J］.Anesthesiology，1998，89：A1274.

［5］Ranieri VM.Suter PM.Tortorella C，et al.Effect of mechanicalventilation on inflammatory mediators in patient s With acute respiratory distress syndrome：a Cont rolled trial［J］.JAMA，1999，282（1）：54.

［6］施丽萍，孙眉月，杜立中.新生儿呼吸窘迫综合征呼吸机治疗的肺保护性研究［J］.中华儿科杂志，2003，41（2）：95.