全髋关节置换手术患者麻醉维持期限制性输液复苏与高容量血液稀释应用比较

王晓锋，刘海瑞

(1常熟市中医院麻醉科，江苏常熟215500;2苏州大学附属第二医院麻醉科，江苏苏州215004)

较大的手术中失血而出现的循环不稳定，是麻醉科体液管理的一项重要而常见的问题。然而采用何种液体复苏方法却有不同意见。在血容量不足的情况下，很容易带来肾功能不全等后遗症［1］。研究发现，高容量血液稀释输液(acute hypervolemic hemodilution，AHH)存在破坏患者凝血功能、降低携氧能力等弊端。而限制性输液复苏(limited fluid resuscitation，LFR)在创伤性失血、颅脑外伤和肺挫伤合并休克等方面已经获得了成功［2］。我们以血流动力学指标和凝血功能作为补液参考值，在大手术的麻醉维持期间运用LFR与AHH两种不同的策略进行对照，观察两种输液方案对患者术后转归的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择全髋关节置换手术患者32例。随机分为2组，LFR组采用限制性输液复苏策略，AHH组采用急性高容量血液稀释策略，每组16例。本研究所有患者均签署了知情同意书。

病例纳入标准:2010年1月至2011年10月间至我院接受全髋置换术的骨科住院患者，疾病谱范围涵盖先天性髋关节发育不良、股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎等。

病例排除标准:贫血、未经处理的高血压、低蛋白血症，有心肺疾患、肝肾功能异常、凝血功能障碍、水电解质失衡者。

1.2 方法

所有的手术操作由同一组医师完成。麻醉方法采用硬腰联合麻醉。所有患者术前留置导尿监测尿量，均未用苯巴比妥、阿托品等术前药。入手术室后开放静脉通道。晶体溶液为乳酸林格氏液(LRS，购于四川科伦药业公司，批号B11110201)，胶体溶液为羟乙基淀粉溶液(HES，购于北京费森尤斯卡比医药公司，批号81DL171)。在麻醉诱导阶段和手术早期阶段实施“麻醉诱导期急性高容量填充”:快速输入LRS和HES溶液，输液量比例为2∶1，先输入LRS后输入HES，以迅速补充有效循环血容量，维持稳定的血流动力状态。如血流动力学不稳，再重复上述剂量。当术中急性失血大于血容量的20%时，两组均给予输注浓缩红细胞悬液。

在进入血流动力稳定状态(收缩血压回升至90～100 mmHg)后，随即转为维持性输液，此时根据组别采用不同的输液策略。LFR组:采用与麻醉诱导阶段相同的液体体积比，控制输液速度从而维持平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)在50～55 mmHg。AHH组:同样采用 LRS与 HES按体积比2∶1进行输注，以20 ml/min的速度进行急性高容量血液稀释，维持MAP为80 mmHg左右。

1.3 指标测量

以手术前(T0)、降压即刻(T1)、维持阶段输液后1 h(T2)、术毕(T3)作为各个指标的观察时点。记录MAP、心率(HR)、血氧饱和度(PaO2)、血红蛋白(Hb)、红细胞比容(Hct)。T0、T3时刻检测3项血凝项目:凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原。T3时刻统计患者的总失血量和补液量。总失血量计算包括使用后的纱布称重后计算失血量、引流瓶内血量。

1.4 统计学处理

应用SPSS17.0统计软件。血凝项目、补液量、总失血量等以均数±标准差(±s)表示，两组间血液指标比较采用两样本t检验，设立检验水平为α=0.05。

2 结果

2.1 两组术中输液量、总失血量和尿量比较

两组在麻醉诱导期间输液量为500～1 000 ml，AHH组平均为(674±41)ml，LFR组平均为(688±70)ml，两组均数无明显差异(P＞0.05)。AHH 组输液量、总失血量和尿量均高于LFR组，差异有统计学意义。见表1。

2.2 两组各血液指标比较

两组各病例都按照既定输液策略进行体液管理，

表1 两种不同输液策略手术中出入量比较 ml

MAP控制在既定设计水平。两组患者在麻醉维持阶段输红细胞悬液量为200～400 ml，其中AHH组平均为(220±53)ml，而LFR组平均为(210±39)ml，两组输红细胞悬液量无明显差异(P＞0.05)。两组间的心率、PaO2、Hb和Hct等参数均进行两样本t检验。两组间比较HR、PaO2值在各节点均无明显差异。Hb水平在各个节点LFR组均高于AHH组，在 T3 节点 t值为1.94，P ＜0.05，差异有统计学意义。Hct水平在T2、T3节点LFR组高于AHH组，t值分别为 1.89、2.05，P 均 ＜0.05，差异有统计学意义，而在T0、T1节点差异无统计学意义。见表2。

表2 两种不同输液策略血液指标比较

2.3 T3节点两组凝血功能指标比较

纤维蛋白原在两组间比较差异无统计学意义，而LFR组的PT、APTT两项指标均较AHH组低，差异有统计学意义。见表3。

表3 两种不同输液策略血凝指标比较

3 讨论

在大手术中的麻醉维持期采用限制性液体复苏成为可行的策略［3］，尤其是有活动性出血患者，在彻底止血前不予大量的液体输入，而是限制液体的输入量，维持机体的基本需求，在手术止血后再进行大量的液体复苏，使机体的代偿机制和液体的复苏作用都得到充分发挥［4］。这种策略的主要优点为［5－6］① 减少出血量;② 防止血液过度稀释;③ 提高红细胞比容和血液携氧能力;④尽快恢复组织器官氧气供应;⑤ 提高肝组织的血液灌注、改善微循环;⑥减轻酸中毒和降低肝组织的脂质过氧化损伤。

本组通过全髋置换术的患者进行临床分组观察，应用不同的输液策略，采用手术前(T0)、降压即刻(T1)、输液后1 h(T2)、术毕(T3)作为各个指标的观察节点，对出血量、凝血功能和血流动力学进行观察。由于目前限制性液体复苏的具体血压控制水平尚无统一结论，故本组研究根据大多数文献［6］将控制输液速度维持MAP在50～55 mmHg之间。结果证实LFR组多个指标优于AHH组，LFR组较AHH组失血量减少，Hct水平在T2、T3节点LFR组高于AHH组，PT、APTT两项指标均较AHH组低。这一结果提示，在大手术体液管理中，与传统大量液体复苏相比早期限制性液体复苏能尽量减轻对机体本身凝血机制的破坏，减少出血量，改善血液携氧能力。

综上所述，本组结果表明，在大手术中采用LFR策略较AHH较少干扰血流动力学，能够改善患者的凝血功能，减少出血，提高患者的循环稳定性。

［1］严四军，邓波荣，刘燕.限制性液体复苏治疗肺挫伤合并失血性休克的疗效评价［J］.临床军医杂志，2010，38(3):354－355.

［2］Goris RJ.Pathophysiology of shock in trauma［J］.Eur J Surg，2000，166(2):100 －111.

［3］杨祖清，杨敬宁，杜娟，等.限制性液体复苏治疗失血性休克的应用研究［J］.中华急诊医学杂志，2006，15(11):1032－1034.

［4］林小玲.严重创伤的急救护理进展［J］.全科护理，2009，7(10A):2602 －2603.

［5］Capone AC，Safar P，Stezoski W，et al.Improved outcome with fluid restriction in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock［J］.J Am Coll Surg，1995，180(1):49－56.

［6］王钦存，肖南，刁有芳，等.出血未控制性休克限制性液体复苏机制的探讨［J］.中国危重病急救医学，2004，16(8):473－476.