一期前路病灶清除植骨加后路内固定术治疗胸腰椎脊柱结核

朱文骏，丁亮华，孙晓亮，何双华

(常州市第一人民医院骨科，江苏常州213003)

近年来我国结核病患者数量明显上升，脊柱结核发病人数也呈明显上升趋势，其中以胸、腰椎结核发病率最高，常导致胸、腰段脊柱失稳、后凸畸形及不同程度脊髓神经功能损伤等并发症［1］。一期手术稳定脊柱及病灶清除，已越来越受到重视［2］。我院2005年2月至2010年2月采用一期前路病灶清除、自体骨椎间植骨和后路椎弓根螺钉系统内固定治疗胸、腰椎结核患者20例，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组20例患者中，男10例，女10例，年龄41～64岁，平均48岁，病程3个月～3年。病变部位:胸椎6例，胸腰椎8例，腰椎6例。所有病例均有不同程度的胸、腰背部疼痛和胸、腰椎后凸畸形，其中10例患者伴乏力、低热，6例患者有不同程度的脊髓神经功能损伤表现。1例胸腰段多节段结核并后凸畸形患者主要表现为双侧小腿皮肤麻木、无力。术前脊髓神经功能ASIA分级:B级1例，C级3例，D级5例，E级11例。血沉10～80 mm/h，平均65 mm/h，其中正常8例，升高12例。所有患者术前常规行X线、CT和MRI检查，主要表现为椎体不稳，椎间隙狭窄或消失，病变椎体骨质破坏、椎体塌陷或死骨形成，多伴有椎旁脓肿或腰大肌脓肿。

1.2 术前准备

术前予异烟肼(INH)300 mg、利福平(RFP)450 mg、乙胺丁醇(EMB)750 mg口服，链霉素(SM)750 mg肌肉注射，1次/d，联合强化用药2～4周，待结核中毒症状明显减轻或较轻、血沉小于60 mm/h后实施手术。

1.3 手术方法

气管插管全麻，根据术前影像所示椎体破坏和死骨的位置、脓肿的范围、相邻脏器有否粘连选择手术入路:胸椎选胸后外侧切口截肋进胸;胸腰椎选胸腰后外侧切口进胸和腹膜后间隙;腰椎选后外侧切口进腹膜后间隙。充分显露病椎及上下健康椎体，缝扎横过脓肿壁或椎体的血管，切开脓肿，彻底清除其内的脓液、结核肉芽肿组织、死骨，凿除病变部分椎体至健康骨外观，对病灶溃入椎管者打开椎管，彻底清除其内的病变组织，反复局部冲洗。切除支点椎体与残留健康椎体之间的椎间盘，以上下健康椎体为标志，后路经椎弓根途径置入椎弓根螺钉，借椎弓根系统行前路撑开并椎间植骨融合、矫正后凸畸形。根据缺损长度取自体髂骨或所截肋骨捆绑植入缺损区，借内固定系统加压植骨块，局部置入链霉素1.5 g粉剂涂布于病灶;放置胸腔闭式引流管或腹膜后负压引流管，关闭切口。

1.4 术后处理

术后卧床4周，后2周在床上进行四肢功能锻炼，常规给予抗生素、营养和支持治疗，继续四联抗结核治疗。术后2～3天复查胸部X线片，若肺膨胀良好，无胸腔积液(气)，则拔除胸腔引流管，或拔除腹膜后负压引流管。术后4周可在支具保护下进行负重行走训练。术后3个月内每月复查血沉、肝肾功能;以后每3个月复查1次，以了解抗结核药物的毒副反应，并随时调整抗结核药物的剂量，必要时行X线片、B超或局部CT检查。

计算20例胸腰椎结核患者术前、术后1周及末次随访时Cobb角。

1.5 统计学方法

2 结果

本组病例手术时间150～240 min，平均180 min;出血量350～750 ml，平均500 ml。术中及住院期间无死亡及严重并发症发生。见表1。术后定期复查血常规、血沉、肝肾功能和脊柱X线片。全部患者均获随访，时间10个月～3年，平均15个月。所有患者无结核中毒症状，下肢疼痛、麻木、乏力明显缓解。脊柱后凸畸形均得到不同程度矫正。所有病例未发现内固定松动、断裂，植骨均获融合，植骨愈合时间3～10个月，平均6个月。术后并发手术切口感染形成慢性窦道1例，经行窦道清除术后痊愈。患者神经功能均有改善。统计学分析术前、术后1周及末次随访时后凸Cobb角的±s，术后1周与术前比较，差异有统计学意义(P＜0.05);而末次随访与术后1周比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。术后所有病例末次随访时脊髓神经功能ASIA分级:C级1例，D级2例，E级17例。

表1 20例胸腰椎结核患者手术前后Cobb角度的变化Fig 1 Changes of Cobb on thoracic-lumbar spinal tuberculosis after operation ±s

表1 20例胸腰椎结核患者手术前后Cobb角度的变化Fig 1 Changes of Cobb on thoracic-lumbar spinal tuberculosis after operation ±s

a:P ＜0.05，与术前比较

病变部位 n 术前 术后1 23.2 ±3.2胸腰段 8 36.5 ±7.2 12.5 ±2.2a 14.0 ±3.0腰椎 6 27.6 ±8.4 4.5 ±2.4a周 末次随访胸椎 6 46.1 ±8.0 21.5 ±3.0a 6.0 ±2.6

3 讨论

根据症状、体征和影像学表现，典型脊柱结核病例诊断不难。本研究所有病例术后病理学检查均支持脊柱结核的诊断。

近10多年来骨关节结核发病率有明显增加趋势，脊柱结核约占全身骨关节结核的60%［3］。病灶彻底清除及脊柱稳定性的一期重建在脊柱结核的外科治疗中越来越受到重视［4］。近年来，随着内固定器械的发展应用，一些学者主张在清除病灶的同时应用脊柱内固定可取得满意疗效［5］。

目前治疗脊柱结核最为推崇的术式为一期前路病灶清除、植骨融合、后路内固定术。脊柱结核的手术适应证为① 有较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较大的死骨、较大空洞特别是空洞壁硬化者;②脊髓或马尾、神经根受压者;③ 脊柱畸形及不稳定者;④ 耐药或耐多药者;⑤ 未治愈或复发病例;⑥穿刺活检仍无法确诊，不能排除肿瘤者。手术策略:清晰显露，直视下操作;确认并彻底清除结核病灶;合理重建脊柱稳定性，恢复脊髓功能。以往的手术方式多选择单独病灶清除或病灶清除加单纯植骨融合术，但老年患者由于卧床时间长、并发症多，植骨融合率低，病死率高。结核病灶多发生在椎体及椎间隙，而椎弓根及附件的结核较为少见。前路手术视野开阔，便于直视下操作，能够彻底清除病灶，解除脊髓的压迫，促进神经功能的恢复。脊柱结核引起的神经损害绝大多数为外源性压迫所致，属于慢性过程，一旦压迫因素去除，神经功能绝大部分可以恢复。本组病例术前与术后脊髓神经功能ASIA分级情况也证实了这一点。病灶清除后可方便地在上、下正常椎体及有血运的骨质间行大块髂骨或肋骨支撑植骨，这正是前路手术的优点。过去认为在脊柱结核的感染病灶区植入内固定物，会产生异物反应、炎症反应的传统理论，现在也已被颠覆［6］。Ha等［7］的研究表明，钛合金生物相容性好，结核杆菌对金属异物的亲和力小，对内置物黏附性较小，产生的生物膜既小又薄，为结核病灶中使用内固定提供了理论基础。椎弓根内固定系统的植入，无疑为后凸畸形的矫正、脊柱术后稳定性的即刻获得及植骨融合的成功提供了重要的保证。Zhao等［8］对40例脊柱结核患者采用一期前路结核病灶清除加植骨内固定手术，神经功能改善优良率达92%，术后1年植骨融合率为72.5%，2年达到90%，无严重并发症发生。我们认为病变椎体部分切除、植骨、内固定术，病灶清除彻底，病椎骨融合快，复发率低，患者卧床时间短，缩短了脊柱结核的疗程，一期前路病灶清除、植骨融合和后路内固定，是治疗脊柱结核的有效术式。采用后路椎弓根螺钉内固定，具有更强的抗旋转、抗屈曲能力，符合脊柱生理载荷，能有效维持椎间稳定性，使病椎得到有效休息，消除张力对植骨融合的不利影响，为植骨创造良好的内环境，有利于植骨融合，融合率高，可矫正畸形和阻止畸形的进一步发展。通过对本组病例术前与术后的Cobb角度变化的分析和比较，两者差异具有统计学意义。这正是使用内固定的优点。

植骨融合术及内固定应用均是以结核病灶清除术为基础进行的。彻底清除病灶是治疗脊柱结核的关键步骤之一。手术时要充分引流脓液，清除坏死组织直到创面点状出血，并擦拭脓肿壁、加压冲洗创面才能彻底清除病灶。术前通过X线片、CT、MRI判断病灶范围及累及程度，术中透视准确定位病变部位，充分显露病灶，耐心细致搔刮脓肿壁、窦道，彻底清除脓液、干酪样物质、死骨、坏死的椎间盘组织及结核性肉芽组织，特别是潜在性病灶。注意消灭死腔及彻底止血，避免血肿形成，以免成为术后复发的根源。只有病灶清除彻底，才能提高治愈率，保证骨性愈合。

对于胸、腰椎结核，我们认为前路手术能够彻底全面清除结核病灶。关于内固定，有的学者主张前路内固定，有的主张后路内固定，这方面国内存在争议。马远征［9］通过对181例胸腰椎结核患者的平均37个月(22～72个月)的随访证明，不同手术入路病灶清除结合后路固定在矫正后凸畸形及维持矫形方面要优于前路固定。我们倾向于后路内固定，因为前路内固定要显露除病椎以外的正常椎体，创伤出血多，而椎弓根螺钉内固定技术目前开展得比较成熟。多发病灶选择固定时应限于中央病灶，尽可能保留脊柱的运动单位。其次，椎体结核病灶切除后如有2/3残留椎体，则可作为普通长度椎弓根螺钉的固定椎，不必将固定范围扩大到病椎上下的正常椎体。如果病变只累及椎体而未累及椎弓根，在该病椎上尽可能应用短椎弓根螺钉固定，与以前我们对类似的病椎不采取任何固定相比，增加了固定强度。

综上所述，经一期前路病灶清除、植骨和后路内固定术治疗脊柱结核能彻底清除结核病灶，可对脊髓及神经根彻底进行减压，促进脊髓及神经功能恢复，矫正脊柱后凸畸形，促进植骨融合，同时术前及术后进行有效的抗结核药物治疗才能治愈脊柱结核。

［1］李承球.脊柱结核的诊断和治疗进展［J］.颈肩痛杂志，1999，20(2):161 －163.

［2］张光铂，吴启秋，关骅，等.脊柱结核病学［M］.北京:人民军医出版社，2007:177－210.

［3］吴启秋.浅谈目前脊柱结核的诊断与治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12(4):245 －246.

［4］王哲，罗卓荆，李兴奎，等.一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗腰骶椎结核［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(12):893－896.

［5］Nakamura H，Matsuda H，Konishi S，et al.Single-stage excision of hemivertebrae via the posterior approach alone for congenital spine deformity:follow-up period longer than ten years［J］.Spine，2002，27(1):110 －115.

［6］赵建华，金大地，李明.脊柱外科实用技术［M］.北京:人民军医出版社，2005:187－188.

［7］Ha Ky，Chung YG，Ryoo SJ.Adherence and biofilm formation of Staphylococcus epidermidis and Mycobacterium tuberculosis on various spinal implants［J］.Spine，2005，30(1):38－43.

［8］Zhao J，Lian XF，Hou TS，et al.Anterior debridement and bone grafting of spinal tuberculosis with one-stage instrumentation anteriorly or posteriorly［J］.Int Orthop，2007，31(6):859－863.

［9］马远征.脊柱结核手术治疗合理应用内固定［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21(10):796 －797.