经皮冠状动脉介入治疗冠心病合并心力衰竭46例临床疗效观察

陕西省汉中市人民医院心脑血管科 （汉中723000）

王 琦

社会经济飞速发展的负面影响是带来了人口老龄化的问题，我国人口老龄化进程的加快，导致高血压、糖尿病、冠心病等病的发病率呈逐年上升的趋势，而冠心病已经成为严重威胁了人类健康的严重问题。冠状动脉粥样硬化性心脏病是心力衰竭的常见病因，冠心病合并心力衰竭患者的药物治疗效果不甚理想，目前心脏介入治疗手段是治疗冠心病的主要方法［1，2］。本文旨在探讨经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对冠心病合并心力衰竭的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 2008年2月至2011年2月本院收治的46例冠心病合并心力衰竭行PCI治疗的患者，其中男性25例，女性21例，年龄52～73岁，平均62.5岁；所有患者经积极药物治疗（包括神经内分泌拮抗剂、利尿剂、强心药物等）1～7d，但是心力衰竭症状改善不明显、仍然不能平卧，而且心功能根据纽约心脏病协会（NYHA）分级IV级；其中合并急性心肌梗死17例、高血压病史14例、Ⅱ型糖尿病8例、陈旧性心肌梗死5例、高血脂2例。

2 冠状动脉造影及PCI过程 术前3d给予患者常规口服肠溶阿司匹林100 mg／次，1次／d，术前给予氯吡格雷300 mg负荷量，然后以75 mg／次，1次／d维持。入室后患者取半卧位于导管床上（30°～50°），给予吸氧。患者桡动脉搏动良好，Allen实验阳性（手掌及五指于10～15s内恢复供血）首选经桡动脉途径行冠状动脉造影，对无法完成造影或进一步介入治疗者改用经股动脉途径。根据造影结果采用定量计算机分析系统测评冠脉狭窄程度≥75%者行PCI，PCI术中经动脉鞘管注入肝素100 U／kg，术后对穿刺点进行封堵止血。

3 术后处理 术后皮下注射低分子肝素4000 U，12h／次，连续5～7d，口服氯吡格雷75 mg／次，连续12个月，阿司匹林100 mg／d，长期服用。

4 监测指标及随访 ①PCI术成功标准：球囊扩展后植入支架，完全覆盖靶病变，管腔残余狭窄不足20%，而且前向血流TI MI-3级，不伴有猝死、急性心梗、急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）者判为PCI术即刻成功。②心功能评价：分别于治疗前、术后1周、术后6个月进行心功能测定，观察指标包括左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（FS）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD），对比治疗前后的差异。

5 统计学方法 采用SPSS 12.0软件进行处理，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 冠状动脉造影特点及病变分型 46例患者经冠状动脉造影至少有1支冠状动脉血管从2个以上不同角度可观察到直径减少≥50%。本组有5例单支病变（10.9%）、12例2支病变（26.1%）、29例3支病变（63.0%）；左冠状动脉主干病变（L M）7例（15.2%）、右冠状动脉（RCA）33例（71.7%）、前降支（LAD）44例（95.7%）、回旋支（LCX）32例（69.6%）；冠状动脉成形术操作102处，根据美国AHA／ACC病变分型，其中A型25处（24.5%）、B型35处（34.3%）、C型42处（41.2%），见表1。

2 介入治疗结果 经桡动脉途径42例、经股动脉途径4例均完成介入治疗，完全血运重建5例，非完全血运重建41例，PCI即刻成功43例（93.5%）。根据病变分型，A型、B型、C型成功分别为25处（25／25，100%）、35 处 （35／35，100%）、37 处 （37／42，88.1%）。介入治疗成功43例患者心力衰竭症状改善明显，其中25例术后当晚可平卧入睡，18例患者的卧位角度明显减少。

3 围术期并发症 本组3例并发症（3／46，6.5%）。本组无1例死亡，术中发生心室颤动1例，经紧急电除颤转复；2例周围血管并发症（1例腹股沟血肿、1例假性动脉瘤），经局部收治压迫治愈。

表1 46例患者冠状动脉造影情况

4 介入治疗前后心功能改变情况 术后1周与术后6个月复查FS、LVESD、LVEF、LVEDD。术后1周的LVEF、FS与术前相比具有明显改善（P＜0.05），术后6个月复查LVEF、FS、LVESD、LVEDD均明显优于术后1周（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后心功能变化情况（±s）

表2 治疗前后心功能变化情况（±s）

注：与术前检查相比，差异有显著性＊P＜0.05，与术后1周相比，差异有显著性△P＜0.05

LVESD（c m） 5.06±0.59 4.79±0.61 4.16±0.50＊LVEDD（c m） 6.84±0.52 6.68±0.29 5.12±0.48＊△

讨 论

冠心病合并心力衰竭的发病处理与梗死后瘢痕组织相关之外，其他原因如严重缺血而致心肌冬眠和心肌顿抑、心肌收缩功能降低也可引起心力衰竭，血液供应恢复后收缩功能可改善、恢复心力衰竭［3］，因此纠正心力衰竭改善预后的关键是血运重建。冠心病患者由于冠状动脉供血下降，导致心肌缺血、心肌冬眠、心肌顿抑，心肌缺血可导致心室发生病理性重构，上述等原因引起心肌发生低动力收缩、非同步收缩、运动不能、反常运动，最终结果是发生心力衰竭［4］。

无创心肌存活性检测方法甚多，主要有多巴酚丁胺超声心动图、核素成像技术、磁共振成像技术（MRI）等，上述技术由于费用、条件、操作繁琐等原因，限制作为再血管化前的常规检测方法［5］。临床已有报道提出冠状动脉旁路移植术（CABG）及介入可治疗伴有心脏收缩功能不全冠心病，与药物治疗方法相比，能够明显改善心功能［6］。复杂冠状动脉病变往往同时存在陈旧性心肌梗死、心力衰竭、不稳定型心绞痛，在介入治疗的同时加强综合治疗，可减少介入治疗的风险并降低手术并发症。冠状动脉造影有助于明确诊断心力衰竭是否由冠心病引起，对于药物治疗效果不理想的心力衰竭患者采用早期介入干预治疗，能够明显改善临床症状、明显改善心功能，达到逆转、防止左室重构的进一步加重，有效防治严重心血管事件。

PCI术是有效的血运重建手段之一，治疗机制可能与顿抑心肌和冬眠心肌恢复血运后功能恢复有关，而且血运重建后心室重构得到改善。本调查结果显示，PCI术对A、B型冠脉病变的治疗成功率可达到100%，而C型病变也可达到85%以上，效果较为满意。围术期并发症的发生率低，心室颤动可经紧急电除颤转复，周围血管并发症经局部收治压迫治愈。术后1周、术后6个月复查心功能均有明显改善，而术后6个月的心功能优于术后1周，提示该术式的远期疗效良好。心力衰竭患者早期行冠脉造影检查，对于能介入治疗者，尽早采用经皮冠状动脉介入治疗，能够迅速缓解心肌缺血症状、改善心功能，对于改善患者的预后具有重要意义。

［1］杨震坤，沈卫峰，张瑞君，等.雷帕霉素洗脱支架治疗冠状动脉慢性完全性闭塞病变［J］.中国循环杂志，2006，21（2）：110.

［2］王 惠，吴金家，马建新，等.复杂性冠状动脉病变的腔内成形术［J］.心血管康复医学杂志，2002，11（1）：33.

［3］Bax JJ，Van-der Wall EE.Assess ment of myocardial wiability：guide to prognosis and clinical management.Eur Heart J，2000，2l（12）：96l-963.

［4］吕风华，张素荣，张跃光，等.冠状动脉粥样硬化性心脏病合并充血性心力衰竭患者血浆脑钠肽水平的检测［J］.新乡医学院学报，2007，24（6）：581-583.

［5］姜东炬，胡高频，付 荣.12例严重心力衰竭的冠心病患者的介入治疗［J］.中华心血管病杂志，2007，35（11）：1034-1036.

［6］Bounous EP，Mar k DB，Pollock BG，etal.Surgical survival benefits for coronary disease patients with left venricular dysf unction.Circulation，1988，78（3Pt2）：1151-1157.