急诊冠状动脉内支架术后无复流机制探讨与临床分析

辽宁省阜新市中心医院循环内科 （阜新123000）

孙 畅 赵 月

急性心肌梗死（Acute myocar dial infarction，A MI）相关病变多数是因为血栓形成而致闭塞完全，然而却有着基础性狭窄程度不高的特点，能够采用适合直接经皮冠状动脉介入术（Percutaneous transl u minal coronary intervention，PCI）进行治疗，急诊对A MI患者进行直接PCI是一项有效的治疗措施，并在临床上广泛开展［1］。然而在冠状动脉复通后往往会发生无复流现象，令严重缺血乃至于濒临坏死的心肌组织不能及时有效地恢复血流灌注，因此单纯PCI不能完全解决A MI中的出现无复流（no-reflow）现象。无复流是指经过PCI术后机械性阻塞得到解除，同时在冠脉造影上能够得到管腔达到再通的证据，而在残余狭窄≤10%时，冠状动脉仍然存在着前向血流障碍的情况。无复流是一种PCI后较为常见的并发症，增加了住院死亡和心肌梗死发生率5～10倍。

本研究以冠状动脉内支架术加以β受体阻断剂干预为实验对照，探讨单纯冠状动脉内支架术后对A MI患者发生无复流现象的发生机制。

对象与方法

1 研究对象 2007年1月至2010年1月于我院接受冠状动脉内支架术的150例冠心病患者，入选本次研究的150例患者其中男性为100例，女性为50例，年龄在35～76岁之间，平均年龄为58±8.7岁。随机分为支架置入术组+安慰剂组（对照组）与支架置入术+普萘洛尔组（实验组）。术前造影检查显示病变部位为左前降支为71例、回旋支为32例、右冠状动脉为47例。症状开始到再灌注时间为60～700 min，平均时间为250±64 min。所有患者中，有高血压病史的病例为67例，有糖尿病病史的病例为62例，有吸烟史82例。入选标准：①缺血性胸痛130 min，含服或静脉注射硝酸甘油不能缓解；②心电图至少2个肢体导联或相邻胸导联ST段抬高≥0.1 mV；起病12h以内。

2 介入手术方法 支架置入方法、最大扩张压大小由术者在手术中自行决定，支架置入后残余狭窄≤15%、边缘无夹层即为支架置入成功。如残余狭窄＞15%，再次以更高压力扩张。直接置入支架时，如支架无法通过梗死相关动脉（IRA），退出支架，再以稍小球囊预扩张后置入原支架。所有介入治疗一般只处理IRA，其他病变在首次术后1周后择期处理。

3 TI MI分级标准 0级为无灌注，冠脉造影表现梗死相关动脉完全闭塞，无造影剂通过狭窄部位；1级为少量灌注，冠脉造影表现有少量造影剂通过狭窄部位，远端动脉血管床不能充分显影；2级为部分灌注，冠脉造影表现造影剂能通过狭窄部位，并能让远端血管床显影，但造影剂流经狭窄部位的速度较慢；3级为完全灌注，冠脉造影表现造影剂能迅速通过狭窄部位并能让远端血管床快速充盈，狭窄部位前后造影剂流速一致。

结 果

1 术后临床特征 本次研究的150例的两组患者中，共有18例患者出现PCI后出现无复流现象，其余132例患者在冠状动脉内支架术后恢复了正常血流，无复流现象的发生率为12%。术前与术后TI MI血流分级对比如表1。

表1 两组术前与术后TI MI血流分级比较（±s）

表1 两组术前与术后TI MI血流分级比较（±s）

P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 ≤0.01＞0.05＞0.05 ≤0.05

2 冠状动脉内支架术+安慰剂与冠状动脉支架术+普萘洛尔两组术后血管内皮功能的比较 冠状动脉支架术+普萘洛尔组的患者在手术前一周至术后第二天每天连续服用普萘洛尔15μg／kg，而安慰剂组则使用生理盐水代替，使用量为1 ml／kg。术前与术后检测血管内皮功能指标：内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、血管性血友病因子（v WF）。从检测数据得出：术前ET-1、一氧化氮NO、v WF的对照组与实验组无显著差异；术后实验组与对照组比较ET-1的P值为＜0.01，有显著统计学差异；实验组与对照组NO的P值＜0.05，有统计学差异；实验组与对照组v WF的P值＜0.05，差异有统计学意义。对照组术后与术前对比，ET-1与NO有统计学差异，t值分别是32.263与42.483，P值均≤0.001，v WF无统计学差异，t值为2.279，P值为0.133；实验组术后与术前对比，ET-1、NO、v WF均有统计学差异，t值分别是72.085、77.568及9.521，ET-1 P值为0.002，NO及v WF P值均≤0.001，见表2。

表2 两组术前与术后血管内皮功能的比较（±s）

表2 两组术前与术后血管内皮功能的比较（±s）

注：各组术后与术前对应指标比较有统计学差异＊P＜0.01

t值 0.0278 0.211 0.041 7.692 5.970 4.320 0.403 0.069 0.0005 P值 0.868 0.646 0.839 0.006 0.016 0.039 0.526 0.792 0.981

讨 论

急性心肌梗死是发生在冠状动脉粥样硬化基础上，由于各种诱因引起急性血管血栓闭塞性病变，急性心肌梗死发生后短时间内细胞水平上即可出现心肌细胞肿胀，间质水肿等改变；缺血如不能及时纠正，数小时后继而出现心肌纤维坏死、梗死区域扩大，从而造成心肌局部收缩舒张功能受损以及对整体心室功能的破坏。A MI后出现的循环血流动力学改变是进展性的由初期的局部性心室功能障碍发展到晚期的全心室功能障碍。

急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）急性心肌梗死能与静脉溶栓一样对冠脉再通有着较高的成功率，能令冠状动脉血流及心肌再灌注及时充分地得到恢复，缩短缺血时间，从而尽可能保存及恢复患者左心室功能，降低严重心功能衰竭和心源性休克的发生，对患者长期预后有着积极的作用，是早期的最优化治疗。但PCI术中及术后冠脉微血管痉挛、微血管的再灌注损伤、冠脉微血管血栓形成、冠脉栓塞及冠脉微血管的完整性破坏等导致心肌灌注不充分严重影响了急诊PCI手术效果，并会诱发无复流现象的出现。在急诊PCI的基础上如何降低并发症的发生率及进一步降低AMI患者病死率，改善患者的生活质量是临床较为困难的问题，也是临床研究热点。

本研究发现，血管内皮功能的恢复情况对PCI术后的无复流发生率起着重大的作用，普萘洛尔是一种常用的β受体阻断剂，除了能减低心肌耗氧量，提高心肌再灌注外，还能保护血管内皮连接，促进血管内皮功能的恢复。

血管内皮功能紊乱除了是动脉粥样硬化并发症发生的初始环节，同时也是冠状动脉内支架术后无复流现象的发生的关键环节。NO［2］与ET-1［3］是血管内皮细胞所释放的有着相互抑制效应的血管活性物质，在处于病理状态下，两者释放出现失衡，NO／ET-1比例下降，从而诱发血管痉挛以及血管功能麻痹的发生。而血浆v WF［4］是来源于血管内皮细胞及血小板，当血管内皮受到损伤后，内皮细胞受到刺激时能令v WF合成与释放增加，促进纤维蛋白原合成，血流粘滞度增高，血管运动能力下降。因此，这三种指标可用作判断血管内皮受损情况及血管内皮功能的恢复情况。

实验组中，运用了普萘洛尔进行辅助治疗后，血管内皮功能指标的ET-1、NO及v WF与对照组比较，改善数据都有着显著统计学差异，NO与对照组比较，上升水平更高，达到68.11±18.94μmol／L，而ET-1与v WF则下降更明显，分别从术前的85.56±24.61pg／ml与118.7±52.44%下降到术后的56.43±16.65pg／ml及96.3±34.6%。

围手术期，通过使用普萘洛尔对冠状动脉内支架手术患者进行辅助治疗，能够明显促进术后的血管内皮功能的恢复，降低术后“无复流”现象的发生。此治疗方案值得作为一种冠状动脉内支架术的辅助性治疗的新思路进行推广。

［1］Rezkalla，S.H.and Kloner，R.A.Coronar y no-reflow pheno menon：Fro m the experi mental laborator y to the cardiac catheterization laboratory.［J］Catheterization and Car diovascular Interventions，2008，72：950–957

［2］Kourembanas S.Carbon Monoxide and Heme Oxygenase in the Regulation of Pul monar y Vascular Function and Structure.Textbook of Pul monary Vascular Disease.J.X.J.Yuan，J.G.N.Garcia，J.B.West etal，Springer US，2011：779-786.

［3］Arturo J.Cardounel，Hong mei Cui，etal.Evidence for the Pathophysiological Role of Endogenous Methylar ginines in Regulation of Endothelial NO Production and Vascular Function［J］.The Jour nal of Biological Chemistr y，2007，282：879-887

［4］Lund A K.Oxidants and Endot helial Dysf unction.Co mprehensive Toxicology［J］.A M.Charlene Oxford Elsevier，2010：243-274.