自发性气胸手术治疗238例分析

陕西省宝鸡市中心医院胸外科 （宝鸡721008）

付小伟 张保平 王军岐 李海鹏 薛肖雷 刘明伟 张 超

自发性气胸是胸外科的常见病，传统方法以胸腔穿刺、胸腔闭式引流术治疗为主，但复发率高。目前对自发性气胸主张积极的手术治疗［1］。但是目前对于自发性气胸手术指征及选择哪种手术方式临床上还存在一定争议，也是临床医师关注的问题。我科自2006年2月至2011年2月对238例单侧自发性气胸患者经手术治疗获得了良好的疗效。现总结其临床经验，探讨自发性气胸手术指征、手术方法及疗效。

资料与方法

1 临床资料 搜集我科收住自发性气胸238例，其中130例为首发性气胸入院，108例为复发性气胸入院。首发118例行胸腔闭式引流术，其中86例治愈出院，其余32例改行手术治疗。首发12例直接行胸腔镜治疗。复发108例全部行手术治疗。152例手术治疗病例中，122例可见肺大疱，16例未见明显肺大疱，14例炎症瘢痕漏气；患者中男性203例，女性35例，年龄14～82岁，平均46.2岁。其中发生右侧130例，左侧105例，双侧5例（非同期）；手术中肺大疱位于上肺87例，下肺22例，34例为多发性或弥漫性肺大疱，9例为单发或多发巨大肺大疱；全组病例中2例多发巨大肺大疱肺叶无功能者行肺叶切除。

2 手术方法 手术采用全身麻醉，双腔气管插管。术毕放置胸腔引流管1根，通胸腔顶。关闭胸腔前嘱麻醉师鼓肺，保证肺完全复张。

2.1 胸腔闭式引流术：患侧锁骨中线第2肋间放置胸腔闭式引流管。观察引流管无漏气后，复查胸片正常即可拔管；首发患者行胸腔闭式引流术治疗1周后仍持续漏气、胸片检查提示肺膨胀不良，则行手术治疗。

2.2 常规后外侧开胸术：操作方法：①标准体位、标准后外侧切口进胸；②松解、结扎、切断胸膜粘连带；③切除肺大疱：对于有宽蒂或串珠状大疱，基底部用细线连续水平褥式缝合和连续缝合或作基底部荷包缝合两层。对于巨大大疱或有多个大疱融合在一起，可先纵形切开，切除腔内纤维隔膜和大疱的大部分疱壁，缝合肺实质面上的漏气处，在疱基底部作交叉褥式或连续缝合，再将切剩的疱壁残缘或肺的脏胸膜缘相互缝合，用生物蛋白胶封固缝合面防止漏气。④逐层关胸。

2.3 胸腔镜手术（Video assisted thoracocopic surgery，WATS）操作方法：①标准体位、患侧腋中线第7或第8肋间作1.5～2.0c m观察孔、腋前线3～4肋间、腋后线5～6肋间选择2个操作孔，切口1.0～1.5cm左右；②仔细逐叶进行检查，尤其是肺大疱易发部位（上叶尖段和下叶背段）的寻找；其次是叶裂间、肺底、脊柱旁、肺根和心包间寻找。特发性气胸肺大疱多位于上叶肺的尖后段，部分患者术中探查常未发现肺大疱，Margolis等［2］认为这些多为胸膜下肺大疱。术中发现有局部胸膜粘连，其粘连处的肺组织往往是肺大疱的确切位置，如果寻找病灶有困难时，可采用经胸腔注入生理盐水膨肺的方法发现病灶；③对于直径＜0.5cm的I型肺大疱，应用电凝棒（功率为20～30 W）轻触其表面，使其固化并贴附在脏层胸膜表面；对于直径0.5～2.0c m的I型肺大疱，有窄蒂的肺大疱，钳夹肺大疱底部，缝扎切除，也可烙断，但要注意止血；对于直径＞2.0c m肺大疱应用切割缝合器（Endo-GIA）切除。切除肺大疱后在肺大疱相对应处壁层胸膜，用卵圆钳夹住干纱布进行摩擦至局部胸膜出现散在点状渗血为止，这样有助于形成局部粘连，固定胸膜，避免气胸的复发。Casadio等［3］研究表明，胸膜摩擦术的应用能有效减少术后漏气、降低复发率。

2.4 胸腔镜辅助小切口 （Video assisted mini thoracoto my，VA MT）操作方法：①标准体位、患侧腋中线第7肋间或第8肋间作1.5～2.0c m腔镜观察孔；②术中探查见如为多发性肺大疱，估计3个切割缝合组件都不能完成，或粘连较重，在腋下辅助做一个5～7c m长的小切口；③进胸后操作同常规后外侧开胸术。

本组患者中采用后外侧切口手术14例，胸腔镜小切口辅助手术35例，胸腔镜手术103例。

结 果

本组患者中86例行胸腔闭式引流术治愈出院，采用后外侧切口手术14例，胸腔镜小切口辅助手术35例，胸腔镜手术103例，手术均顺利，患者痊愈出院。其中26例术后漏气明显（均为慢支肺气肿继发气胸），给予加强肺功能锻炼、持续低压吸引后痊愈；17例出现包裹性胸腔积液，给予B超定位下穿刺抽液或置管引流后治愈，见附表。

附表 三种手术方式例数表（n）

讨 论

自发性气胸是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起；根据造成气体溢入胸膜腔的原因分为：特发性气胸和继发性气胸［4］。特发性气胸多无明显的肺部疾病，多见于青壮年男性，尤其是那些身材瘦削扁平胸的年轻人［4］。继发性气胸多与肺基础疾病有关，绝大多数是在肺气肿等慢性阻塞性疾病的基础上形成，多发生在老年人［5］。

肺大疱破裂是自发性气胸常见原因［6］。肺大疱的形成机理是由于阻塞性通气功能障碍及肺泡壁弹力纤维先天发育不良，使细支气管和肺泡残气量不断增多，压力升高，最终肺泡破裂融合成含气的大囊泡［7］。本组手术病例中138例可见明显肺大疱，占所用手术患者90.8%

自发性气胸的治疗目的是排除胸膜腔内的积气，促进肺的复张。内科保守治疗、胸腔穿刺及胸腔闭式引流治疗肺大疱并发气胸，因无法处理肺大疱，复发率高，2年内复发率为25%，第2次发作后复发率达50% ～80%［8］；闭式引流术后复发率为12% ～25%［9］，甚至高达 81%［10］，手术能避免或减少复发［11］。我院收治86例首发气胸患者行胸腔闭式引流术治疗出院后于观察期内复发23例，复发率26.7%；而手术治疗患者出院后随访期内无一例复发。所以目前对于自发性气胸主张积极手术治疗。Beauchamp［12］认为以下情况需行手术治疗：（1）首次发作：①持续漏气＞3 d；②肺不张者；③双侧气胸；④血气胸；⑤缺乏医疗条件的偏远地区患者；⑥张力性气胸；⑦单个巨大肺大疱破裂。（2）第2次发作。

自发性气胸的手术治疗效果已得到广泛的肯定，但手术时机、手术方式的选择争议较大，不同医院、医生根据治疗经验的不同，选择手术时机、手术方式仍有分歧。随着现代外科技术和设备的发展，微创手术特别是胸腔镜公认为自发性气胸首选方法［13］。本组病例中采用胸腔镜辅助小切口35例，全胸腔镜手术103例，其手术效果与传统开胸手术无差别；而且胸腔镜手术具有创伤小、出血少、术后疼痛少、恢复快等优点。但是由于胸腔镜手术中使用一次性切割闭合器及其他一次性材料，所以胸腔镜手术费用较常规开胸及胸腔镜辅助小切口高。而胸腔镜辅助小切口可以避免过多使用腔镜器械，降低手术费用；同时小切口可以在直视下手术，缩短了手术时间，疗效更加可靠。

综上所述，外科治疗自发性气胸方法有：① 胸腔镜辅助小切口术式：主要适用于多发性肺大疱，估计需要3个以上切割缝合组件或反复发作的自发性气胸、胸腔粘连较重、出血难以控制。VA MT可以结合传统开胸的手触摸感和感受器官的立体感，术中显露明显优于单纯VATS；而且手术费用较单纯VATS低，适于在一些基层医院和经济不发达地区推广；②胸腔镜手术：该术式为近几年开展的新技术，适用于多种病例。该术式具有创伤小、时间短、痛苦轻、恢复快、住院周期短等优点，已经成为自发性气胸外科治疗的标准［14］。而且随着胸腔镜技术不断提高，经济改善，胸腔镜在自发性气胸治疗中的应用将更为广泛。③常规开胸术：对于胸腔粘连重、弥漫性肺大疱、巨大肺大疱的病例应选择开胸手术。该术式缺点是创伤大、术后疼痛明显、恢复慢；但是手术降低了复发率、效果肯定，仍有不可替代的作用［15］。

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