乳腺癌腋窝清扫术中保留肋间臂神经50例分析

陕西省渭南市第二医院肿瘤外科 （渭南714000）

王战红 李力鹏 李小军△

乳腺癌的外科手术方式目前正朝着微创，提高术后生活质量的方向发展。因此改良根治术，已成为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌主要术式。腋窝淋巴结清扫是改良根治术重要组成部分，过去对肋间臂神经的保护少，术后常见肋间臂神经受损而感觉患侧上臂麻木、烧灼、疼痛等感觉异常，在一定程度影响患者生活质量及心理健康［1，2］。我们自2001年7月至2010年7月对Ⅰ 、Ⅱ、Ⅲa乳腺癌患者106例行改良根治术，探讨乳腺癌术中保留肋间臂神经的临床意义，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 106例患者，年龄24～76岁，平均47岁，均为女性。左侧乳腺癌60例，右侧乳腺癌46例。按国际抗癌联盟 （UICC）临床分期，Ⅰ期30例，Ⅱ期48例，Ⅲa期28例。106例随机分为观察组和对照组各53例，观察组中腋窝淋巴结阳性l2例，1例寻找时切断肋间臂神经，2例因与淋巴结粘连而切除肋间臂神经，此3例列入对照组。实际治疗组50例和实际对照组56例。

2 手术方法 结合肿瘤位置、大小，采用横梭形切口设计，切口缘内达胸骨旁，多平第4肋间；外达腋前线外侧2c m内，距腋窝距离保持5c m以内。此切口与肋间臂神经走行一致，便于解剖、保护该神经。乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中解剖肋间臂神经有3条途径：经起始部途径、经腋静脉途径和经背阔肌途径。其中经背阔肌途径容易误肋间臂神经，造成保留该神经失败；虽然肋间臂神经的大小、分支及走向有变化，但其起点位于第2肋间相对固定。观察组采用经起始部途径施行腋窝淋巴结清扫。先清除腋窝静脉周围的淋巴脂肪组织，然后顺胸壁由上向下清扫，于胸小肌后外与第2肋间隙及（或）第3肋间隙交界处可见一直径约1.5～2.0 mm粗细神经穿出肋间，其后走行与胸长神经垂直，此即为肋间臂神经。追踪肋间臂神经，从内向外仔细剪开其浅表软组织，并顺其走行向远端追踪游离至上臂处，妥善保护。对照组腋窝淋巴结清扫时常规切除肋间臂神经。观察组解剖肋间臂神经时发现单干型39例（78.6%），二干型7例（14.3%），三干型4例（7.1%），单干型者全程保留，二、三干型者保留上支。两组患者随访12个月，观察术后患者上肢感觉变化及疼痛情况。

3 统计学处理 采用SPSSl2.0统计软件包对相关资料统计分析，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 术后患侧上肢感觉变化情况 见表1。观察组患者无感觉方面变化32例，感觉减退13例，感觉麻木3例，上肢出现烧灼感2例。对照组腋窝无汗7例，上肢烧灼感11例，感觉麻木19例，感觉减退13例。两组发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 术后患侧上肢疼痛情况 见表2。观察组术后未发生疼痛42例，I级疼痛5例，Ⅱ级疼痛3例。对照组末发生疼痛5例，Ⅰ级疼痛28例，Ⅱ级疼痛17例，Ⅲ级疼痛4例，Ⅳ级疼痛2例。两组上肢疼痛发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组术后患侧上肢感觉变化情况 ［例（%）］

表2 两组术后患侧上肢疼痛情况 ［例（%）］

讨 论

乳腺癌改良根治术中切除肋间臂神经可造成患者术后相应区域的皮肤疼痛、麻木、感觉减退、烧灼感和腋窝无汗等症状，影响患者上肢功能。保护相关神经的乳腺癌手术备受外科医师的青睬，王世立等［3］，通过对腋窝肋间臂神经的解剖，认为肋间臂神经是由第2肋间神经外侧皮支与臂内侧皮神经联合构成，可有第3肋间或第1肋间神经的皮支神经参与。米讳等［4］报道切除肋间臂神经可引起上臂内侧后方及腋窝出现皮肤麻木或无痛区出现疼痛。可见肋间臂神经切除术后出现上述不适感觉并不少见，且难以药物治疗。近年来由于乳腺手术微创化的趋势及患者对术后生活质量要求的提高，国内外越来越多的医生认识到保留肋间臂神经的必要性。

肋间臂神经主要支配上臂内后侧、腋底、患侧胸壁的皮肤感觉。损伤此神经可以造成患者术后相应区域的皮肤感觉麻木、感觉减退、烧灼感和腋窝无汗等症状，长期影响患者的上肢功能。本组观察组患者中，32例（63.6%）无感觉变化，13例（27.3%）感觉减退，3例（6.1%）感觉麻木，2例（3%）上肢出现烧灼感；而对照组患者中，7例（13.3%）腋窝无汗，11例（20.0%）出现上肢烧灼感，19例（33.3%）发生感觉麻木，13例（23.3%）感觉减退。两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果表明：肋间臂神经保留组患者术后上肢感觉改变的发生率远低于肋间臂神经切除组患者，且术后上肢感觉改变程度较轻，两组患者的术后上肢感觉改变绝大部分发生在上臂内、后侧，符合肋间臂神经解剖特点及支配范围。

乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后出现患侧胸壁、腋窝、上臂等部位疼痛、麻木等症状。扬庄青等［5］全干保留者均无以上感觉，保留上支或上干组诉感觉异常或疼痛者已明显减少，表明保留肋间臂神经将有利于消除或改善肋间臂神经综合征。观察组患者中，42例患者术后未发生上肢疼痛，占84.8%；5例患者发生Ⅰ级疼痛，占9.1%；3例患者发生Ⅱ级疼痛，占6.1%。观察组患者中，5例患者未发生上肢疼痛，占10%；28例患者发生I级疼痛，占50%；17例患者发生Ⅱ级疼疗，占30%；4例患者发生Ⅲ级疼痛，占6.7%；2例患者发生Ⅳ级疼痛，占3.3%。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，肋间臂神经保留组患者术后上肢疼痛发生率远低于肋间臂神经切除组患者，肋间臂神经保留组患者基本上上肢功能不受手术影响，能使患者获得良好的生活质量。

总之：乳腺癌改良根治术中，分离清扫腋下淋巴结脂肪组织时，显露与保护肋间臂神经的方法与保护胸长、胸背神经的手法基本一致，多耗时约5～10 min，基本上不增加手术操作难度及总手术时间［6］。如肿瘤转移时侵犯其临近神经外膜及束间淋巴结组织，此时若保留该神经，则会出现局部癌残留可能，故应切除该神经。除非因肿瘤或淋巴结累及肋间臂神经而放弃保留外，所有乳腺癌患者手术过程中均应尽量保留肋间臂神经，可以减轻患者术后上肢功能障碍，提高患者术后生活质量。

［1］王周全，任 宏.乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的应用研究［J］.陕西医学杂志，2010，39（12）：1668-1676.

［2］许瑞彬，王 启，李晓莉，等.改良根治术治疗乳腺癌216例［J］.陕西医学杂志，2005，34（11）：1424-1425.

［3］王世立，丁 波，刘元直.乳腺癌术中保护胸前神经对胸大肌功能的意义［J］.中国肿瘤临床，2003，30 （7）：506-507.

［4］米 讳，朱 艳，刘 力，等.保留肋间臂神经的改良乳腺癌根治术［J］.现代肿瘤医学，2006，14（10）：1221-1222.

［5］扬庄青，邹天宇，张 季，等.保留肋间臂神经乳腺癌改良根治术临床应用［J］.使用癌症杂志，2008，23（3）；306.

［6］高 峰，黄元夕.保留肋间臂神经的改良乳癌根治术24例［J］.现代生物医学进展，2006，6（6）：72-74.