聚焦解决模式在慢性心力衰竭病人健康教育中的应用

慢性心力衰竭（CHF）是冠心病、高血压性心脏病、扩张型心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病等多种心脏病终末期表现，是一种危害极大的终身性疾病。有资料显示，提高慢性心力衰竭病人的护理行为是阻止病人频繁入院、降低医疗费用并提高生活质量的有效途径[1，2]。所以，自我护理技巧的掌握对心力衰竭病人有很大的帮助。而且病人在患病期间由于病程长、并发症多、治疗复杂，往往心理负担较重，所以心理护理也同等重要。聚焦解决模式是在积极心理学背景下发展起来的一种充分尊重个体、相信个体自身资源和潜能的临床干预模式，近年来已在国内外临床护理领域得到了越来越多的关注[3]。本院将聚焦解决模式应用于慢性心力衰竭病人的健康教育中，取得了良好的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我市某三级甲等医院心内科两病区2009年8月—2011年3月收治的100例心力衰竭病人。入选标准：①符合2002年中国心力衰竭诊断治疗指南[4]，心功能分级达纽约分级Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级；②意识清楚，语言交流正常。将所有病例随机分为两组，实验组50例，男30例，女20例；年龄（58.3±14.3）岁；高中及以上文化程度25例，初中及以下文化程度25例；对照组50例，男32例，女18例；年龄（57.8±14.7）岁；高中及以上文化程度22例，初中及以下文化程度28例。两组病人年龄、性别、文化程度比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 健康教育 对照组按照常规护理内容对其进行健康教育，即入院时责任护士对其进行入院介绍；住院期间对病人进行疾病相关知识宣教、用药注意事项和饮食等日常生活指导；出院时进行服药、休息、饮食、体重等指导。实验组在此基础上采用聚焦解决模式对其进行5个步骤的健康教育。①描述问题：病人入院后由责任护士对其进行入院评估，根据个人病情制订相应的护理计划，并引导病人参与到自己的治疗方案中来。例如病人主诉：“我总是觉得气短，也试了很多办法，吃了很多的药，但是还是一点都不敢运动，整天就是躺着，我都没信心了”。护士了解这一问题后采用聚焦解决模式的关注模式询问：“你都采用了哪些方法，吃了哪些药？让我们一起看看问题在哪里？还有没有其他的一些方法。”继而逐步给病人讲解自我护理知识的要点，并列举一些成功病例。巧妙调动病人积极性，使其明白心力衰竭并不可怕，合理的生活方式和规律用药，可以让他们和正常人一样的生活。了解病人都知晓哪些解决自身问题的方法，并肯定及鼓励其为抗病做出的努力，增强病人的自信心。②构建具体可行的目标：责任护士和病人保持良好的护患沟通，构建每一步的护理目标。假设病人存在的护理问题逐步解决后，病人会和现在有哪些不同。例如：“假如你的气短明显改善了，你会和现在有什么不同？”诱使病人想象美好的结果，将其所述作为可能的前进目标，使其发挥无尽的潜能来一一实现目标。③探查例外并解决：确定护理目标后，与病人继续探讨过去是否有哪些与疾病相关的问题曾被偶然解决，并诱使其进一步思考如何能让过去的例外再次发生。例如：“你曾经有过出现气短自行改善的情况吗？你当时是怎么做的？”鼓励病人发现例外，进而找到解决问题的方向，并坚定其为这一目标实现的决心。④给予反馈：护理人员和病人一起对整个实施过程进行反馈，例如：病人由一直静卧逐渐过渡到能下床活动，护理人员应及时称赞，增强病人实现设定目标的信心。若成效不显著，则应及时探查目标是否合理，寻找偏差并进行修改。⑤评价进步：帮助病人对实施健康教育后的整体效果进行评价，对于病人的进步给予肯定，并制定下一步可行的目标。例如：“你期望通过治疗能够自由活动，无气短现象。而你刚入院时气短到无法平躺，那么你现在是怎么样的一种情况？还是这种感觉吗？”

1.2.2 评价指标及方法

1.2.2.1 自我护理知识的知晓率 采用自制调查问卷在病人入院时与出院前进行问卷调查，观察自我护理知识的掌握情况。内容包括：①对于慢性心力衰竭，你知道每天限盐量是多少吗？②当你目前体重超过干体重时，你知道应该做些什么吗？③你会每天去记录自己的尿量吗？④你知道6min步行实验吗？你目前6min能走多远？⑤你是否以日记的形式规律地记录过你的血压、心率？⑥你是否在流感多发季节适时接种过流感疫苗吗？⑦你知道在服用的药物里哪些是长期服用的？哪些是根据症状而调整的？⑧你知道诱发心力衰竭的原因都有哪些吗？⑨你每天是否遵医嘱按时服药？⑩当你总是感到疲乏的时候、恶心不想吃饭的时候、呼吸困难加重的时候是否会想到去看医生？每题采用2分制，完全知晓得2分，部分知晓得1分，不知晓得0分。满分20分，得分大于12分的病人视为健康教育合格。发放问卷100份，回收有效问卷100份。此问卷是由该院心内科小组人员（1名主任医生，3名副主任医生，5名主治医生及该科护士长）共同编制而成，编制后进行了近一年的实施，证明对于评估心力衰竭病人自我护理知识的知晓率切实有效。

1.2.2.2 抑郁评估 采用Zung编制的抑郁自评量表（SDS），该量表在国内外的应用结果表明均具有良好的信、效度[5]。有研究表明，慢性心力衰竭病人死亡的所有原因中，抑郁占12%[6]。观察病人入院当天与出院当天的抑郁评分。

1.2.2.3 再入院率比较 在病人出院后3个月时进行电话随访，比较两组病人的再入院率。

1.2.3 统计学方法 所有资料均经SPSS11.5统计软件处理，采用t检验及χ2检验。

2 结果

2.1 两组病人自我护理知识知晓率比较（见表1）

表1 两组病人自我护理知识知晓情况比较

2.2 两组病人抑郁评分比较（见表2）

表2 两组病人SDS评分比较 分

2.3 两组再入院率比较 实验组1例、对照组2例3个月后失去联系。对照组再入院率31.25%（15／48），实验组再入院率14.29%（7／49），两组再入院率比较差异有统计学意义（χ2＝3.98，P＜0.05）。

3 讨论

CHF是各种心脏病的严重阶段，其5年生存率与恶性肿瘤相仿[7]，减少病人再次住院率、提高生活质量、提高生存率是目前关注的焦点[8]。心力衰竭病人自理能力降低、生活质量下降、花费巨大，给病人本人、家庭及社会带来极大的负担。但心力衰竭又是一种可控制的疾病，正规的药物治疗及自我护理、心理干预可使大部分病人生活质量明显提高并降低住院率，所以有效的健康教育对心力衰竭控制尤其关键。本研究将聚焦解决模式应用于慢性心力衰竭病人的健康教育中，取得了良好效果。聚焦解决模式突破了传统问题解决模式，没有过分强调和探究“问题原因”对治疗的重要性，而是把焦点集中在人的积极品质[9]。采用常规方法进行健康教育，病人处于被动地位，因为心力衰竭病人需要长期服药、自我护理，注意事项繁多，病人往往产生抵触、抑郁等不良情绪，依从性较差，因而达不到满意效果，而采用聚焦解决模式则更具针对性和意义。聚焦解决模式将解决问题的关注点集中在一个方面，重点突出，同时教育中以病人为主角，注意调动自身的能动性，在护理人员的诱导下由病人自己提出问题，按照病人自身情况提出适宜自己的改进目标，并且在实施过程中不断反馈、改进和评价，能使病人感到自己处于主导地位，使病人容易听取护理人员的意见，明显提高自我护理水平，有利于增强健康教育的效果。另外，聚焦解决模式表明了护理工作不仅仅只是解决问题，也可以是先提出问题、再解决问题。当诱导病人自己提出问题，并成功解决后，不仅仅提高了病人依从性，更重要的是提高了病人自信心，增强了病人战胜病魔的勇气，明显降低了抑郁等负面情绪的发生率，提高病人生存质量。

[1] Artinian NT，Magnan M，SloanM，etal.Self－care behaviors among patients with heart failure[J].Heart Lung，2002，31（3）：161－172.

[2] 缘翠珍，范中.慢性心衰患者自我护理干预进展[J].现代护理，2007，13（22）：2154－2155.

[3] 蔡艳芳.聚焦解决模式对成年癫痫病人生活质量的影响[J].护理研究，2011，25（10A）：2622－2623.

[4] 中华医学会心血管疾病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7－23.

[5] 汪向东，王希林，马弘，等.心理卫生评定量表手册[J].中国心理卫生杂志，1999，13（增订版）：107－108.

[6] Friedmann E，Thomas SA，Liu F，etal.Relationship of depression，anxiety，and social islatian to chronic heart failure outpatient mortality[J].Am Heart J，2006，152（5）：940.

[7] 中华医学会心血管疾病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1077－1079.

[8] 鲁巧云，李小平.聚焦解决模式在老年慢性充血性心力衰竭护理中的应用[J].中华现代护理杂志，2008，5（21）：1953－1954.

[9] 金环，冯丽娟，熊丽娟.聚焦解决模式在老年慢性阻塞性肺疾病病人健康教育中的应用[J].护理研究，2009，23（11C）：3033－3035.