氯沙坦联合安体舒通治疗慢性充血性心力衰竭的临床疗效
2012-11-22阎晋华齐守罡
阎晋华,齐守罡
慢性充血性心力衰竭的治疗一直是临床治疗关注的重要课题。近年来,随着临床研究的进展和循证医学的有力证据,醛固酮受体拮抗剂和血管紧张素受体抑制剂均可改善心力衰竭患者的心脏功能并改善预后。联合氯沙坦与螺内酯(安体舒通)治疗心力衰竭,取得了较好的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院心内科、急诊科住院患者80例,男性48例,女32例,年龄38岁~75岁(58岁±15岁)。按美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准进行评定,并排除低血压、支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率<60次/min)、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞病例。按NYHA分级,Ⅱ级20例,Ⅲ级40例,Ⅳ级80例。基础病:高血压性心脏病19例,冠状动脉性心脏病33例,扩张型心肌病11例,风湿性心脏病17例。随机分为4组,每组各20例。各组在性别、年龄、病因和心功能方面无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法 对照组给予利尿剂、洋地黄类、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI,依那普利)、β受体阻滞剂(美托洛尔)常规治疗3周。安体舒通组在常规治疗基础上用安体舒通(40mg,每日一次 )。氯沙坦组在常规治疗基础上用氯沙坦(50mg,每日一次)替代依那普利。联合治疗组在常规治疗基础上加用安体舒通(40mg,每日一次 )和氯沙坦(50mg,每日一次)替代依那普利和美托洛尔。共服用3周。
1.3 心功能指标观察 观察4组用药前后心率(HR)、血压(BP)、临床心功能变化。并查尿常规、肝肾功能、血电解质、心电图、心脏X线片和彩色多普勒超声心动图。
1.4 疗效判定标准 治疗后心功能改善2级为显效,1级为有效,无改善或恶化为无效。
1.5 统计学处理 采用SPSS12.0软件进行处理,有效率用χ2检验;计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较用t检验;多组间比较用单因素方差分析(one way ANOVA)。
2 结 果
2.1 4组临床疗效 4组心功能改善显效率和总有效率有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 4组临床疗效比较 例(%)
2.2 4组HR、BP及超声心动图指标 安体舒通组、氯沙坦组和联合治疗组治疗后与治疗前比较,HR、BP、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、每搏输出量(SV)、心排血量(CO)均有显著改善(P<0.05);三个药物组与对照组治疗后比较也有统计学意义(P<0.05);而联合治疗组与安体舒通组、氯沙坦组治疗后比较有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 4组HR、BP及超声心动图指标比较(x±s)
2.3 不良反应 联合治疗组出现1例头晕乏力,2例体位性低血压,继续用药或减少剂量后消失,坚持全程服完药物。对照组有2例头晕乏力,2例体位性低血压,5例窦性心动过缓。4组治疗前后肝功能、肾功能、血糖、血脂、血钾、血钠、血氯、血钙无统计学意义。
3 讨 论
慢性充血性心力衰竭时,机体交感神经兴奋性增加,进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),使血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮等活性物质分泌增加,通过上述代偿保证心脏的正常功能,并保证机体重要脏器的血液供应[1]。但是这种代偿也导致心脏负荷增大,心肌耗氧增加,心肌细胞损伤,心肌重构,最终使心脏功能进一步恶化,发展为严重的心力衰竭。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物通过阻断血管紧张素Ⅰ型受体(AT1)受体,作用于AngⅡ的受体水平,除阻断经典血管紧张素转换酶(ACE)途径产生AngⅡ 外,还阻断非经典途径食糜酶,组织蛋白酶通路产生的AngⅡ,完全抑制AngⅡ的直接缩血管作用,降低外周血管阻力;并且通过抑制醛固酮的分泌,肾小管的水钠重吸收,使血压下降。另外,ARB还可以抑制血AngⅡ的促血管平滑肌、心肌细胞的增殖作用,防止血管壁增厚及心肌肥厚。通过上述机制,ARB类药物可以有效改善CHF患者的心脏功能[2]。
CHF的进展中RAAS通路过度激活占有十分重要的地位。只有全面阻断RAAS,才能彻底预防和消除去AngⅡ、醛固酮的毒性作用,保护心脏[3]。
RAAS在人体中发挥调节多种生理功能和病理反应的重要作用。AngⅡ和醛固酮生成过多,导致各种有害的生物学后果[4]。因此,采用ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂,阻断或削弱RAAS的活性,是治疗慢性心力衰竭的主要策略之一[5]。
醛固酮有独立并且相加于AngⅡ的对心脏结构和功能的不良作用,如引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化等。心力衰竭患者长期使用ACEI时,一度降低的血浆醛固酮水平常常会重新升高,出现所谓“醛固酮逃逸现象”。此外,其他途径如低钠或促肾上腺皮质激素等也能增高醛固酮水平。因此,在ARB基础上加用醛固酮受体拮抗剂,有助于进一步抑制醛固酮的有害作用。醛固酮受体拮抗剂的适应证为严重心力衰竭和心肌梗死后心力衰竭患者,使用时必须密切监测血钾和肌酐水平[6]。
本研究可以看出,对于慢性CHF患者在传统ACEI、利尿剂、洋地黄治疗基础上加用氯沙坦和安体舒通,以明显缓解症状,改善心脏功能,使LVEF、LVEDV、LVESV、CO等心脏功能指标明显好转,减少中、重度CHF患者的病死率和发病率。但对于氯沙坦和安体舒通联用时的适宜剂量,即个体化治疗,是下一步研究的重点。
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