妊娠合并血小板减少症的病因学分析及其对母儿结局的影响

张惠珍

陕西省咸阳市中心医院妇产科，陕西咸阳 712000

妊娠合并血小板减少症的病因学分析及其对母儿结局的影响

张惠珍

陕西省咸阳市中心医院妇产科，陕西咸阳 712000

目的观察妊娠期血小板减少症的病因及其对母儿结局的影响。 方法 回顾性分析我院收治的妊娠期血小板减少病例 64例，根据孕期最低血小板计数分成四组。 Ⅰ组：（50～100）X 109/L；Ⅱ组：（30～50）×109/L；Ⅲ组：（10～30）×109/L；Ⅳ组：＜10×109/L。Ⅰ～Ⅳ组病例数依次为20、16、15和13例。比较各组患者发病原因，孕期并发症、治疗、新生儿结局。 结果 64例妊娠合并血小板减少患者的病因分类中主要包括血小板减少症（PAT）、妊娠高血压疾病（HDCP）、特发性血小板减少性紫癜（ITP），PAT占比最高，为45.3%；孕期及产后并发症包括HDCP、贫血、早产、产后出血及产褥感染等。贫血、早产、产后出血的患病率均随血小板减少程度加重而具有增加趋势（P＜0.05），4组间差异有统计学意义（P＜0.05）；随母体血小板减少程度加重，新生儿血小板减少患病率增高。 结论 妊娠合并血小板减少症病因复杂，随着血小板减少程度加重，母体贫血、早产、产后出血及新生儿血小板减少的患病风险均有增加。严密的围生期保健可改善不同程度血小板减少患者的母儿结局。

妊娠并发症；血小板减少；妊娠结局；病因学

妊娠合并血小板减少是围生期一种常见疾病，发生率为6.6%～11.6%[1]，血小板减少症是因血小板破坏加快或生成减少导致的血小板计数低于150×109/L，可分为轻度、中等和严重三级，轻度为（100～150）×109/L，中等（为 50～100）×109/L，严重低于50×109/L。常由多种内科合并症及妊娠并发症引起。严重血小板减少的患者，一旦发生出血，可危及母儿生命，直接影响妊娠结局。因而，在面临母儿风险较大的情况下，能否允许继续妊娠，能否通过加强围生期保健、严密监测及恰当的治疗改善母儿结局，是产科临床医师面临的难题，也是对现代围生医学不断发展和进步的挑战。本研究回顾性分析自2007年2月～2011年4月陕西省咸阳市中心医院治疗的64例妊娠合并血小板减少的孕产妇，探讨妊娠合并血小板减少的病因、围生期处理及对母儿结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

64例妊娠合并血小板减少患者中经产妇26例，初产妇38例。孕妇年龄19～54岁，平均27.8岁，分娩时平均孕38+5周（31～41周）。孕前有血小板减少病史者9例，其余患者均在我院产前检查和分娩时确诊为血小板减少。参考文献[2]，根据孕期血小板计数的最低程度将研究对象分为4组，（50～100）×109/L为Ⅰ组，共20例，其中初产妇12例，经产妇8例，中位年龄26.8岁；（30～50）×109/L为Ⅱ组，共16例，其中初产妇9例，经产妇7例，中位年龄27.9岁；（10～30）×109/L为Ⅲ组，共 15例，初产妇9例，经产妇6例，中位年龄28.6岁；＜10×109/L为Ⅳ组13例，初产妇8例，经产妇5例，中位年龄28.3岁。以血小板计数最低值有2次或2次以上符合相应范围者入组。各组患者的中位年龄，经产妇与初产妇比例差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

血小板计数＜100×109/L为血小板减少，有凝血功能障碍者除外。妊娠相关性血小板减少症 （pregnancy associated thrombocytopenia，PAT）：既往无血小板减少病史，妊娠中首次发现血小板计数＜100×109/L，抗血小板抗体阴性，肝肾功能及其他临床指标如抗核抗体、凝血时间等正常，即诊断为妊娠相关性血小板减少。特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）， 再 生 障 碍 性 贫 血 （aplastic anemia，AA），系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）， 妊娠高血压疾病 （hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP），白血病经血液内科医师通过骨髓检查等确诊。产后出血：产后24 h出血总量＞500 mL。所有患者均参照《内科学》中的诊断标准[3]进行诊断。

1.3 处理治疗

按照本院孕期管理及治疗标准，无禁忌证者给予氨肽素、铁剂等，同时根据不同病因给予对症治疗：孕期在无全身自发性出血情况下，维持母体血小板计数＞（20～30）×109/L，血红蛋白＞70 g/L，白细胞＞（2～3）×109/L。 血红蛋白＜70 g/L，红细胞压积＜25%时输注压积红细胞；有出血倾向时，输注血小板以提升血小板计数；ITP 患者血小板计数＜（20～30）×109/L 或有出血倾向时，根据患者经济情况可仅用泼尼松治疗[1 mg/（kg·d）]，或联合丙种球蛋白治疗[400 mg/（kg·d）]，静脉滴注 3～5 d治疗。对于上述治疗无效者，若血小板＜10×109/L或有出血倾向时间断输注血小板；根据患者产科情况及血小板水平选择分娩方式及麻醉方式，剖宫产术前或分娩前使血红蛋白＞70 g/L，血小板计数＞30×109/L。分娩期处理临产后严密观察产程进展及阴道流血情况，同时做好各种应急准备，如出血倾向较明显或有头盆不称、胎儿窘迫、先兆子宫破裂、脐带脱垂等产科指征行剖宫产，否则自然分娩。对患者的病因诊断、临床处理、孕期并发症、分娩及新生儿情况进行总结分析，经产后随访母儿预后恢复情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料用构成比表示。计量资料的组间比较采用方差分析。等级资料与计量资料的相关性分析采用Spearman等级相关分析。计数资料的组间比较采用χ2检验，趋势检验采用趋势χ2分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠合并血小板减少患者的病因及血小板计数情况

64例妊娠合并血小板减少患者的病因分类中主要包括PAT、HDCP、ITP、AA、SLE 及原因不明，占比依次减低。 各种病因疾病中血小板计数分布无明显规律性，见表1。

表1 64例妊娠合并血小板减少患者的病因分类及血小板计数情况（例）

2.2 各组患者母体孕期及产后并发症及分娩情况

64例妊娠合并血小板减少患者母体孕期主要并发症包括HDCP、贫血、早产、产后出血及产褥感染等。 HDCP的发生情况四组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），疾病发生与血小板减少程度无相关趋势（P＞0.05）。贫血、早产、产后出血的患病率均随血小板减少程度加重而具有增加趋势（P＜ 0.05），四组间差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 2。

表2 妊娠合并血小板减少患者孕期及产后并发症情况[n（%）]

2.3 各组围生儿情况比较

围生儿主要并发症包括足月低体重儿1例，血小板减少18例，颅内出血2例，其中，围生儿死亡、足月低体重儿及颅内出血四组差别无统计学意义，（P＞0.05）；新生儿血小板减少患病率四组间差异有统计学意义 （χ2=14.521，P=0.021），新生儿血小板减少患病率随母体血小板减少程度加重有增加趋势（χ2

趋势=17.806，P趋势=0），见表 3。

表3 各组围生儿情况比较[n（%）]

3 讨论

3.1 妊娠合并血小板减少的病因及其处理措施

所有血小板低于100×109/L的患者需在临床和实验室筛查先兆子痫、血液系统或自身免疫系统疾病。引起孕妇血小板减少的原因很多，如PAT、妊娠期高血压疾病、ITP、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进、ICP、SLE、APS、DIC、叶酸缺乏、先天性血小板异常等。本组资料中64例妊娠合并血小板减少患者的病因分类中主要包括PAT、HDCP、ITP、AA、SLE及原因不明。其中PAT占比最高，约45%，PAT是一种良陛自限性临床症状，是妊娠合并血小板减少最常见的原因。多发生在中晚期妊娠，孕前无血小板减少，妊娠期血小板减少的程度轻，一般无出血倾向，血小板抗体、抗核抗体均阴性，不增加孕产妇及胎儿出血风险，产后恢复快，一般不做特殊处理。其血小板减少的机制不明确，有人认为[4]在妊高征时出现血管痉挛性收缩，内皮细胞受损，前列环素合成酶相对减少，而血栓素合成酶相对增加，导致血小板黏附聚集增加，加快血小板清除及破坏。其次占比较高的是HDCP，占比约为17%，血小板计数与妊娠高血压疾病的严重程度关系密切[5]，随着产后妊娠高血压疾病的好转，血小板逐渐正常。机制可能为血管痉挛收缩后引起血管内皮损伤，血小板被激活，释放出缩血管物质，包括TXA、内皮素等，导致血管收缩，促使血管内皮进一步损伤，促进血小板凝集，增加了血小板消耗而使血小板减少。第三位原因是ITP，本文有11例（17.2%）。ITP为自身免疫性疾病，由于免疫机制引起的血小板破坏增加所致，常有临床出血倾向，如皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿及黑便等。其确诊主要靠实验室检查，如反复的血小板计数，血小板相关抗体（PAIgG、抗GP抗体）的测定，骨髓象检查等。妊娠可加重ITP病情，对母婴构成威胁，根据患者经济情况可仅用泼尼松治疗[1 mg/（kg·d）]，或联合丙种球蛋白治疗[400 mg/（kg·d）]，静脉滴注 3～5 d 治疗。对于上述治疗无效者、若血小板＜10×109/L或有出血倾向时间断输注血小板，关于输注血小板悬液，一般不主张长期、多次输入以达到提升血小板目的，因为血小板输入将刺激体内产生血小板抗体，加快血小板破坏，往往达不到预期效果。不同原因引起的血小板减少，其临床特征也不同，除了血常规检查外，还可行血小板相关抗体的测定，必要时可行骨髓穿刺。

2.2 血小板减少程度对母体孕期并发症及分娩情况

本研究对母体并发症的分析表明，主要并发症包括HDCP、贫血、早产、产后出血及产褥感染等。其中贫血、早产、产后出血的患病率均随血小板减少程度加重而具有增加趋势（P ＜ 0.05），四组间差异有统计学意义（P ＜ 0.05），引起贫血的具体机制不详，可能与妊娠期血小板减少引起的骨髓造血系统改变有关[4]。但本组资料中患儿的围生儿的孕期四组差异无统计学意义，因此，笔者认为，妊娠合并极重度血小板减少并非终止妊娠的绝对指征[6-7]，经过严密的围生期保健、监测和治疗，患者可以获得较好的母儿结局。但孕期保健及监护中应注意对妊娠并发症的监测，但由于贫血会进一步增加母体出血、感染等风险，同时影响胎儿、胎盘循环，因此在临床上应引起重视，应注意血红蛋白的监测及纠正。积极预防产后出血的发生率。早产的发生不仅与血小板减少程度加重有关，与母体其他并发症也密切相关。因此在临床中，为了减少早产的发生，控制血小板减少程度的同时还应注意母体并发症的预防和监测。

3.3 血小板减少程度对围生儿的影响

本研究新生儿血小板减少的患病率为28%（18/64），新生儿血小板减少患病率随母体血小板减少程度加重有增加趋势。而围生儿颅内出血、足月低体重儿及围生儿死亡率四组差异无统计学意义，结果表明发病与既往认为的新生儿血小板减少及阴道分娩等高危因素不相关，与大多数研究者的结果一致[7-8]。目前观点认为血小板减少主要增加围生儿的发生率，造成早产、足月低体重儿及新生儿血小板减少和颅内出血等[9]。本组资料中颅内出血2例，足月低体重儿2例，各组分布无规律性，与母体血小板减少程度未见相关。

综上所述，妊娠期血小板减少症的病因复杂，产科工作者的充分重视，积极做好各项检查，早发现，早治疗。同时，母体贫血、早产、产后出血及新生儿血小板减少的并发症的发生率与孕妇血小板减少程度密切相关，因而为获得较好的母儿结局，完善围生期保健和系统管理是必不可少的。

[1]Sainio S，Kekomiki R，Riikonen S，et al.Maternal thrombocytopenia：a population based study[J]．Aeta Obstet Gynecol Scand，2000，79（9）：744-749.

[2]Veneri D，Franchini M，Randon F，et al.Thrombocytopenias： clinical point of view[J].Blood Transfus，2009，7（2）：75-85.

[3]叶任高.内科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2000：599-915.

[4]尹红亚，辛虹.妊娠合并血小板减少101例临床分析[J].中国综合临床，2010，26（3）： 27-330.

[5]倪冬梅，黄沁.妊娠合并血小板减少191例临床分析[J].中国血液流变学杂志，2009，19（1）：93-97.

[6]陈哲，梁梅英，王建六.妊娠期血小板减少程度对母儿结局的影响[J].中华围产医学杂志，2011，14（5）：267-272.

[7]王大鹏，梁梅英，王山米.妊娠合并极重度血小板减少26例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010，45（6）：401-405.

[8]Bussel JB，Primiani A．Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia：progress and ongoing debates[J].Blood Rev，2008，22（3）：33-52.

[9]朱文艳，李兰萍，高华强.妊娠合并血小板减少100例[J].实用医学杂志，2010，26（5）： 805-806.

Etilolgy analysis of pregnancies complicated with thrombocytopenia and its influence to outcomes of pregnant woman and infant

ZHANG Huizhen
Department of Gynaecology and Obstetrics,the Central Hospital of Xianyang City,Shaanxi Province,Xianyang 712000,China

ObjectiveTo observe the effect of gestational thrombocytopenia on outcome of pregnancy and the etiology of pregnancies complicated with thrombocytopenia.MethodsThe Clinical data of 64 pregnant women with thrombocytopenia were analyzed retrospectively.According to the minimal level of platelets in pregnancy,the patients were divided into 4 groups:group Ⅰ [platelets count was(50-100)×109/L,n=20]；group Ⅱ [platelets count was(30-50)×109/L,n=16]；group Ⅲ[platelets count was(10-30)×109/L,n=15]；group Ⅳ[platelets count was(0-10)×109/L,n=13].The etiology of pregnancies complicated with thrombocytopenia,demographic data such as pregnancy complications，treatment and outcomes of the patients in each group were analyzed.ResultsThe major complications of pregnant women with thrombocytopenia were pregnancy associated thrombocytopenia(PAT),hypertensive disorder complicating pregnancy(HDCP)and idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP),and PAT about 45.3%,which was the major cause of pregnant women with thrombocytopenia.Medical complications in pregnancy and puerperium of these patients were HDCP,anemia,preterm delivery,postpartum hemorrhage and puerperal infection.With the aggravation of thrombocytopenia,the morbidity of anemia,preterm delivery and postpartum hemorrhage were increasing.There were significant differences in the morbidity among the four groups(P＜0.05),and the morbidity of thrombocytopenia of neonatus increased with the aggravation of thrombocytopenia of their mother(P＜0.05).ConclusionThe etiology of pregnancies complicated with thrombocytopenia is complex.With the aggravation of thrombocytopenia in pregnancy,the risk of anemia，premature delivery,postpartum hemorrhage and neonatal thrombocytopenia are increasing.While the perinatal outcomes may be improved with the close perinatal care.

Pregnancy complications;Thrombocytopenia;Pregnancy outcome;Etiology

R714

A

1673-7210（2012）08（c）-0071-03

2012-04-13 本文编辑：冯 婕）