PBL结合LBL教学法在外科学教学中的实践与探索

吴明灿，李五洲，罗国才 万正东，游永浩，林 冬

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院外科，湖北 荆州 434000)

PBL结合LBL教学法在外科学教学中的实践与探索

吴明灿，李五洲，罗国才 万正东，游永浩，林 冬

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院外科，湖北 荆州 434000)

为了探索一种在现有教学条件下，适合国情和校情的新型外科学教学模式，在外科学前期基础理论课部分均采用传统教学法(lecture-based learning，LBL)教学法，在常见疾病的见习中LBL组采用LBL教学法，LBL+以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL)组采用PBL教学法，引入学生标准化病人，构建临床教学场景。研究结果显示LBL+PBL组病案分析平均成绩和总评成绩明显高于LBL组，且PBL教学增加了学习的积极性、主动性，增强了团队精神、合作能力，学生分析问题和解决问题的能力也得到了很大提高。PBL结合LBL教学法的教学模式比较适合于现阶段、现有条件下的外科学教学。

外科学；以问题为基础的教学法；传统教学法；标准化病人；临床见习

为了提高学生学习的积极性和主动性，提高学生分析问题、解决临床问题及独立思考的能力，在外科学教学中运用以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL)结合传统教学法(lecture-based learning，LBL)进行教学，引入标准化病人(standardized patient，SP)，模拟临床场景，对外科学教学改革进行了初步实践与探索，取得了一定成效和经验。现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

选取长江大学2008级临床医学本科专业学生为研究对象，161名学生分为4个自然班，其中男生74人，女生87人，平均年龄22.4岁。按自然班随机分为两组，其中LBL+PBL教学组81人，LBL教学组80人。

1.2方法

两组均选用全国统编《外科学》第7版教材，统一制定教学大纲和教学计划，按LBL教学法完成外科学的基础理论教学，同一内容安排教师相同，其学时和教学内容一致。外科学见习中，按不同的方法进行教学，共分为10个专题，其内容包括烧伤(水电解质紊乱)、外科感染及营养、多器官功能衰竭、颅脑损伤、胸部损伤、乳腺疾病、急腹症、泌尿系结石、四肢关节骨折、骨肿瘤。

1.2.1 LBL+PBL教学组 由外科学各专业的带教老师查阅临床实际病例资料，编写PBL教案，教案分为教师手册和学生手册，PBL教案完成后由教研室组织专家进行审核，提出相应的修改意见，最终完成PBL教案。按PBL教案的内容，选择高一届学生志愿者进行SP培训。每班学生自由组合为4组，每组10人左右。学生教案分为3部分，以“急腹症”为例，第一次课交给学生的是“急性腹痛4h”来院就诊的主诉，每组1位带教老师，老师只起引导作用，不发表诊断和治疗观点。将1位SP引入课堂，由学生模拟临床诊治的实际情况询问现病史，时间约半小时左右，第一次结束时将学生教案的第一部分发放给学生，让学生带着“你作为接诊医生，要考虑哪些疾病？采集哪些病史？给病人做何体检？”等几个问题，以2～3人组成1个学习小组，去利用书籍和网络查找相关资料，还可以请教相关专家，完成PBL教案学生手册(1)，制作PPT发言提纲，1周后进行PBL第二次课。第二次课仍将SP引入课堂，学生充分发言、讨论甚至辩论，根据学生的要求提供相应的既往史、治疗情况等补充资料，让学生在SP身上完成体格检查，进一步提供辅助检查结果。给学生留下“入院诊断考虑什么疾病？需要与哪些疾病进行鉴别？需要如何治疗？”的问题，第二次课时间大约1h，课后同样给予1周时间完成PBL教案学生手册(2)，并制作PPT发言提纲。第三次课先让学生将第二次课后准备的发言提纲进行讨论，对诊断和治疗方案各抒己见，最后将该病例的诊断和治疗结果告诉学生，让学生谈谈通过本案例的学习后有什么体会与收获。

1.2.2 LBL教学组 由承担上述PBL教学的带教老师采用LBL法教学，以教师讲授为主，内容与PBL教学组大致相同。以“急腹症”为例，按临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗进行系统的讲解，示教部分病例，所用时间大约为2学时。

1.3教学效果评价

1.3.1 考核 见习结束后同时对两组学生用试卷进行考核，考题形式包括单选题和病案分析，单选题考核学生的基础理论知识，病案分析考核学生的临床综合分析判断能力，试卷以100分计算，每种题型各占50分。由教研室安排非带教老师出题和流水阅卷，评分标准一致，以消除倾向性。

1.3.2 问卷调查 根据学生对开展PBL的学习兴趣、获取资料的途径和能力、对重点学习内容的掌握情况以及综合能力的培养等15项内容设计问卷调查表，每个问题分为好、一般、差3个选项，对LBL+PBL教学组的学生以无记名方式进行问卷调查。

2 结 果

2.1试卷考核结果

LBL+PBL组和LBL组的选择题平均成绩分别为(33.85±5.05)分和(34.24±6.87)分，两者比较无统计学差异(P>0.05)。而LBL+PBL组病案分析平均成绩为(37.35±5.95)分，明显高于LBL组的(33.25±4.89)分，两者比较存在统计学差异(P<0.01)，两组总评成绩分别为(71.20±8.67)分和(67.79±9.87)分，两者差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2问卷调查结果

PBL教学问卷调查表发放81份，收回81份。在“PBL教学能激发学习兴趣”的选项中，选择“好”的有76人，占93.83%；“一般”的有5人，占6.17%。在PBL教学能“提高自学能力”“提高合作能力”“培养团队精神”“学会利用书籍查找资料”“提高病例的综合分析能力”“重点内容印象深刻”“知识点掌握更为牢固”“与传统教学模式比较”的选项中，选择好的占80%～90%。在“锻炼沟通、交流能力”“提高学习效率”“能认真完成PBL案例”“希望继续开展PBL教学”“希望主持PBL教学”的选项中，选择好的占70%～80%。而在“学会利用网络查找资料”选项中，选择好的有43人，仅占53.09%；选择一般的有36人，占44.44%；选择差的有2人，占2.47%。另在“知识点掌握更为牢固”、“提高学习效率”、“希望继续开展PBL教学”选项中选择差的各有2人，占2.47%。见表1。

3 讨 论

当前我国外科学教学方法以LBL为主，LBL可系统地讲解基本理论知识，但不利于发挥学生的主观能动性及培养学生的自学和创新能力。PBL教学法指以问题为基础、学生为中心、教师为引导的小组讨论及自学的教学模式，目前已成为国际上一种十分流行的教学方法，同时也逐渐成为我国医学教育教学模式改革的趋势[1]。

3.1 PBL教学的优点

本研究问卷调查、试卷考核结果及资料[2-4]显示，PBL教学法与LBL教学法比较而言，前者最大的优点是更能激发学生的学习兴趣，更利于发挥他们的主观能动性，拓展思路，同时可以使学生掌握轻松地获得大量知识的途径。其次，PBL教学法能提高学生的自学能力，增强学生的自主学习和参与意识，强化课堂知识的吸收和消化，提高学习效果，知识点掌握更为牢固，灵活运用临床前期以学科为单元、孤立的专业知识。这种以小组为单位的讨论式学习方式，同一小组成员都面临着同样的问题, 有着共同的学习目标，有利于提高合作能力和培养团队精神。此外，开展PBL教学促使学生学会利用书籍查找资料，对所学重点内容印象深刻，特别是能提高对病例的综合分析能力。绝大多数学生(85.19%)认为与LBL教学法比较，PBL教学法更好。调查结果还显示，多数学生认为PBL教学能提高学习效率，锻炼与同学、患者的沟通和交流能力，并且能顺利完成PBL案例，希望继续开展PBL教学。

表1 PBL教学问卷调查结果

3.2现阶段开展PBL教学所面临的问题

目前，国内PBL教学仅在部分院校的少数课程中探索开展，缺乏配套的规范化教程，部分教师和学生从传统教学和思维模式过渡到PBL还需要一个较长期的过程。对于教师而言，每个专题问题的合理设置还有待进一步研究[5]，对于学生而言，在准备资料和讨论中需要花费大量的时间和精力，使学习任务繁重的医学生压力更大。该教学法对教师的数量、实践基地等要求很高，另外教学经验不足、教学效果评估体系的不完善也困惑着PBL的实施，且将基础理论学习改为临床问题式讨论，可能漏掉一些重要内容。本研究问卷调查显示，学生在完成PBL案例时，主要通过书籍查找资料(82.72%)，而在“学会利用网络查找资料”选项中，选择“好”的有43人，仅占53.09%；选择“一般”的有36人，占44.44%；选择差的有2人，占2.47%，可能与其长期接受应试教育和传统教学模式，缺乏学习的主观能动性，导致其在现有的以学科划分的医学知识结构下，由于不了解各学科的特点及研究范畴，难以查找相关文献和专著进行自主学习，局限于书本、不善于利用网络信息资源有关。另外，教学资源相对匮乏，学生学习方式不足也有一定影响。考试结果还显示，PBL教学对于基础理论知识的掌握影响不明显，对于研究生和职业医师的考试帮助不大，可能会影响到教师和学生开展PBL教学的积极性。

3.3PBL结合LBL教学法在外科学教学中的应用体会

基于国内外科学教学现状，全面开展PBL教学尚存在方方面面的缺陷，如何将 PBL和LBL教学法结合达到优势互补，是开展教学改革的有益途径。有学者[3，6]认为，由于医学生对于外科问题没有理论基础，在此阶段实施 PBL教学主要是培养了学生的自学能力，还不能达到对临床问题深入讨论的目的，因此PBL教学应多运用于外科学后期临床教学——见习和实习阶段。

本研究在进行外科学课程安排时，前期基础理论课部分采用LBL教学法，LBL教学法可系统、重点地讲解基本理论知识，指导学生对所学章节重点、难点的掌握和理解。使学生在理解基础医学知识的前提下，掌握疾病的发生、发展规律，治疗和预防的措施，使学生对所学外科疾病有一个整体了解。在常见疾病的见习中LBL+PBL组采用PBL教学法，将模拟的临床场景引入到课堂教学中，引入学生SP和教师共同构建教学场景，进行启发式教育。以培养学生的临床综合分析能力、提高临床操作技能为目的，以期达到临床医学创新型人才培养的目标，有利于探索一种在学校现有教学条件下，适合国情和校情的新型外科学教学模式。

笔者在本研究中有如下措施和体会：①对参与PBL教学的教师进行培训，包括PBL教案的编写和PBL教学开展方法的参观学习，进行教学经验、技巧的训练。②选择外科实习阶段需要掌握的常见、多发病，查阅临床相关病例资料，编写PBL教案，教案分为教师手册和学生手册两部分，在设计问题时，由浅入深、循序渐进，处理好基础知识与临床病例、所涉及的书本重点内容与临床进展之间的关系。PBL教案完成后由教研室组织专家进行审核，提出相应的修改意见，最终完成PBL教案，教案通过后给予编写教师相应的课时奖励，提高教师参与教学改革的热情。③按PBL教案的内容，选择高一届学生志愿者(四年级学生)进行SP培训。应用学生SP不仅可以节省开支，而且培训时间较职业SP短，五年制四年级学生经过短期培训后可以达到职业SP的模仿程度。但主要缺点是在应用中习惯使用医学术语[7]，但经过带教老师的指导和反复强调，术语的使用逐步减少。学生SP另一个缺陷是年龄段的局限性和有些阳性体征无法模仿，通过PBL教案学生手册予以补充。④每2～3人组成一个学习小组，查阅资料及制作PPT发言提纲，每次讨论前推选一名学生为主持人，主导讨论程序的实施，并记录学生的发言。带教老师作为旁观者和引导者，不参与讨论和讲解，观察学生的逻辑推理思路和参与的积极程度，对学生进行提示、启发和引导，对于案例中未交代清楚、引起学生误解的地方要及时更正，对于讨论过程中出现的错误观点，待讨论结束后总结时予以指出和纠正。⑤PBL在外科学的全面实施需要院校领导的观念更新、足够的投入经费和激励机制、用于开展PBL教学的专用教学场地和硬件设备、丰富的图书和网络信息支持、系统的PBL教案以及完善的教学质量评估体系等各方面的条件。

[1]陆希平,王本荣,陈家玉.问题导向学习:文献回顾与未来展望[J].西北医学教育,2006,14 (4):378-380.

[2]韩跃峰,马士崟,张明洁,等.PBL教学法在耳鼻咽喉头颈外科理论教学中的初步实践[J].中华全科医学,2010,8(7):923-924.

[3]唐乾利,赫军,杨建荣,等.外科学后期临床PBL 教学法应用研究[J].中国临床新医学,2008, 1(1):13-15.

[4]王莲香.PBL教学模式在外科学实验教学中的应用[J].中国高等医学教育,2008(6):23-24.

[5]王松,段春燕,王清,等. PBL模式在外科实验教学中的应用[J].医学教育探索,2010,9(11):1483-1485.

[6]陆清声,王志农,景在平,等. PBL教学法在八年制外科理论教学中应用的调查研究[J].医学教育探索,2009,8(6):605-607.

[7]田明国,杨立玲,程刚,等. 学生作为标准化病人用于临床技能考核的初步研究[J].西北医学教育,2002,10(1):3-4.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.11.033

2012-10-10

湖北省教育厅教学研究项目(2010204)。

吴明灿(1964-)，男，湖北仙桃人，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事神经外科学临床与教学研究工作。

G642；R6

A

1673-1409(2012)11-R071-04