腹腔镜疝修补术与开放性无张力疝修补术治疗复发性腹股沟疝的对比分析

蒋邦好 梁伟雄 谢志荣

腹股沟疝是普外科最常见的疾病，手术方法多达200多种，但尚无任何一种方法能完全防止疝复发，每年行腹股疝修补术的患者数量巨大，所以在临床上复发疝仍时有发生。我院在2005年1月至2011年10月共收治疗腹股沟复发疝53例，其中24例行开放式无张力修补术，29例行腹腔镜疝修补术，回顾分析两组患者的临床资料，比较两组患者的手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2011年10月，我院共收治疗腹股沟复发疝53例，其中男50例，女3例，年龄26～83岁，平均58.2岁，首次手术至复发时间为14 d～23年，平均复发时间为65个月，有2例为复发疝术后再复发，3例合并对侧原发腹股沟疝。首次修补手术方法:单纯缝合修补35例，前入路无张力疝修补12例，腹腔镜疝修补1例，开放TEP 2例，单纯疝囊高位结扎术3例。合并与疝相关的慢性病:前列腺增生症21例，慢性支气管炎17例，慢性便秘11例。53例患者中24例实施了开放性无张力修补术，29例行腹腔镜疝修补术，两组患者的年龄、复发疝类型均无显著差异。具体见表1。

1.2 手术方法 ①开放性无张力修补术:采取Lichtenstein平片修补法［1］，硬膜外麻或腰麻，于腹外斜肌腱膜深面分离出放置补片的腔隙，注意仔细解剖，保护好髂腹下神经及髂腹股沟神经，避免损伤睾丸动脉，上次手术放置补片则将之分离取出;打开疝囊后手指伸入腹腔探查，明确复发疝类型，合并马鞍疝则予一并处理，游离疝囊至高位结扎，缝补腹横筋膜缺损，选用美国戈尔片状补片，以3-0聚丙烯缝线固定补片。

②腹腔镜疝修补术:气管插管全身麻醉，术前常规留置导尿管，行TAPP者，于脐上缘置入10 mm套管，两侧腹直肌外缘平脐处各置入5 mm套管，探查疝环口位置，还纳疝内容物，分离周围粘连，如上次手术有网塞则予切除，于疝环口上方3 cm剪开腹膜，内侧至耻骨联合，外侧达髂前上棘上方，向外向后分离腹膜前间隙，内下方至耻骨梳韧带及髂耻束，外下方至精索并使其腹壁化，将聚丙烯补片裁剪成10 cm×13 cm，经脐孔置入，平铺于腹膜前间隙，完全覆盖内环、直疝三角及股环，螺旋钉固定补片，注意避开死亡三角及疼痛三角。行IPOM的患者套管放置同TAPP，进入腹腔后先探查复发疝类型，分离术野区的粘连，初次疝修补用网塞者予切除，修整补片放置的基底，对于复发斜疝，还纳疝内容后用带线针行内环口荷包缝合，选用戈尔双面补片，大小7 cm×10 cm，先用可吸收线将补片的中心与疝环的中心固定，再用螺旋钉及缝线将补片四周固定，内侧固定在耻骨联合，注意避开腹壁下血管。合并有对侧隐性疝者在腹腔镜下一并处理。

1.3 术后处理及观察指标 术后48 h常规应用抗生素预感染，切口区压砂袋6 h，卧床休息。出院后第3个月复查1次，3年内每半年随访1次。观察指标为手术时间、术中副损伤、术后住院时间、术口感染、术后远期疼痛(手术1个月后仍出现腹股沟区疼痛)、术后3年复发率等。

2 结果

开放无张力组能解剖出腹外斜肌深面的间隙并成功放置补片，术中有2例离断损伤髂腹下神经。腹腔镜组手术均成功，无中转开放手术，无神经损伤，其中TAPP术21例，手术时间平均(75.2±8.3)min，IPOM术8例，手术时间平均(48.4±6.1)min。两组手术时间无显著差异，术后开放无张力组有较多患者需肌内注射曲马多止痛，并有4例出现远期腹股沟区疼痛及不适感。具体情况见表2。

表1 两组患者年龄及复发疝类型情况

表2 两组术中、术后情况的对比

3 讨论

随着对腹股沟区解剖及腹股沟疝发病机理的深入认识，腹股沟疝的手术方法由传统的张力性修补发展为应用人工补片材料的无张力修补术，Lichtenstein在1989年报道了1000例无张力疝修补术，复发率降至4%以下［1］，手术操作简单，易于掌握和普及，很快在世界范围内推广，并成为腹股沟斜疝和直疝治疗的金标准。腹腔镜疝修补术于1982年由Ger首先报道［2］，目前以腹腔镜腹膜外补片修补术(TAPP)、全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)、腹腔内补片修补术(IPOM)为代表，其在术后疼痛，术后恢复时间方面明显优于开放手术［3］。Lichtenstein术及腹腔镜疝修补用于腹股沟复疝修补均有报道［4，5］，但将二者分析对比的研究在国内鲜见报道。复发疝的患者因为初次手术使腹股沟管的解剖发生改变，愈合后形成瘢痕粘连，应用人工材料者粘连更为严重，而且许多患者为异地就医，难以说明初次手术的方法，更增加了再次修补手术的难度。本研究通过对比分析开放无张力组及腹腔镜组治疗复发性腹股沟疝的效果，发现两种方法手术时间无显著差别，均为1个小时左右，但在术中副损伤、术后住院时间、术后镇痛剂的应用及远期疼痛等方面腹腔镜组优于开放无张力组。两组患者随访3年均未发现复发，说明两种手术方法疗效都是可靠的。

欧洲疝学会的《成人腹股沟疝治疗指南》指出，对于后入路修补术后的复发疝，推荐采用前入路修补;相反，前入路一般常规修补术后的复发疝，推荐腹腔镜修补［6］。欧洲疝学会的主张充分体现了腹股沟疝个体化治疗的原则，从我们的分析结果看，复发疝患者可以从该治疗原则获利。本组复发性腹股沟疝首次疝修补手术绝大多数为前入路手术，2007年6月以前我们主要采用开放式无张力修补术，这个时间段之后我们掌握了腹腔镜疝修补技术，两种方法均有采用，结果显示腹腔镜组疗效优于开放无张力组，其优点体现在:①后入路解剖结构清楚，避免前入路分离瘢痕粘连造成副损伤。②视野清晰，可以很容易发现合并的马鞍疝或对侧腹股沟疝。③术后舒适性较好，较少出现术区疼痛。

复发疝修补术后再复发率是相对较高的，Bisgaard T报道达8.8%［7］。我们的经验是，应用Lichtenstein平片修补术有两个关键点，一是要修补腹横筋膜缺损，二是需分离出足够的空间展平补片，并将补片妥善固定于腹股沟韧带、耻骨结节、联合腱。腹腔镜疝修补术治疗复发疝必需由腹腔镜操作较熟练的外科医生完成，选用的补片需足够大，我们采用10 cm×13 cm规格的补片，可以很好覆盖耻骨肌孔，另外，补片的展平铺放及固定也很重要，耻骨联合及疝环口上方两个点要妥善固定。

经过对比分析两种手术方法治疗复发性腹股沟疝的效果，我们认为复发疝可以优先考虑腹腔镜疝修补术，对于多次修补后复发者，可采用腹膜内修补术。

［1］Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernioplasty．Am J Surg，1989，157(2):188-193．

［2］Ger R.The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminarv communication．Ann R.Coll Surg Engl，1982，64(5):342-344．

［3］王巍，唐健雄.腹外疝治疗中腔镜技术的评价和几点建议.中国微创外科杂志，2011，11(7):582-583．

［4］李业华，张思宇，苏国强.应用腹腔镜技术诊治复发性腹股沟疝．中华疝和腹壁外科杂志:电子版，2009，3(2):139-143．

［5］杨斌，赖东明，江志鹏，等.无张力修补术后腹股沟复发疝再手术的探讨.中华疝和腹壁外科杂志:电子版，2010，4(4):364-367．

［6］Simons MP，Aufenacker T，Bay-Nielsen M.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia，2009，13:343-403．

［7］Bisgaard T，Bay-Nielsen M，Kehlet H.re-recurrence after operation for recurrent inguinal hernia.A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair.Ann Surg，2008，247(4):707-711．