肝豆状核变性脑CT和MRI诊断

范辉 王文献 孙传顺 岳恒志 王珂 王文献 石拓 刘锦涛 何艳

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration HLD)最初由Wilson等［1］于1912年作了较全面描述，又称wilson病。是一种少见的常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病，其遗传缺陷是在染色体13的长链上，1921年正式命名为肝豆状变性。该病首发症状多样化，伴有多脏器损害，早期误诊率很高［2］。近年来随着CT及MRI技术的广泛应用，HLD临床发现率及早期确诊率明显有所提高，本组总结36例HLD的CT、MRI和临床资料，对有关问题进行探讨。

1 资料与方法

36例(HLD)患者中，男20例，女16例，年龄10～38岁，平均14.5岁，阳性家族史21例，36例中，有明确肝炎史26例，肝炎史不祥7例，3例无肝炎史，检测血钙的25例中19例降低，为0.23～1.05 mmol/L，碱性磷酸酶8例升高，达156～212 U/L。眼科裂隙灯检查异常。KayserFleischer(K-F)环阳性36例，血液生化异常，血清铜氧化酶活力下降和血清铜蓝蛋白水平下降，和尿铜含量增高。典型锥体外系神经症状30例，不典型肝、肾、胃肠道等症状6例。影像学检查异常36例。其中脑MR检查30例，脑CT检查26例。

CT机使用使用东芝16排螺旋CT机扫描，以OM为基线，窗宽90 mm，窗位30 mm，常规则层厚及层距为8 mm扫描，病灶部位加层厚及层距5 mm薄层扫描。MR检查用使用Simens 1.0T超导型和Hitachi AipisII0.3T永磁型磁共振成像机，头部线圈，层厚6～8 mm，间距1～2 mm，SE序列T1WI:TE15 ～26 ms，TR350 ～500 ms;T2WI:TE80 ～120 ms，TR3500～5000 ms，FIR 序列 TR8500 ms，TE120 ms。常规横断面T1WI+T2WI+FIR+矢状面T1WI。部分加做矢状面和冠状面重T2WI。

2 结果

MRI表现:30例均可见双侧基底节区对称性条状或新月形异常信号。其中壳核30例，尾状核16例，丘脑15例，苍白球、红核各3例，黑质、大脑脚网状结构、脑桥桥核、额叶白质各2例(图1～4)。主要呈长T1长T2信号，FIR高信号。典型者在T2WI及FIR图像基底节层面上，依据受累基底节神经核团的不同，分别表现为“啄木鸟”、“八字”、“双八字”和“展翅蝴蝶”样改变等征象。啄木鸟样改变为侧位观镜面像，由两侧尾状核头部病变构成啄木鸟头部，壳核实心高信号或周边壳样高信构成啄木鸟身体，丘脑腹外侧核团呈点状高信号构成啄木鸟瓜部，双侧则形成啄木鸟侧面镜像(图1)。T1WI上上述影像表现为长T1较低信号。必须注意正常人尾核头、壳核在T2图像上也呈稍高信号，但显著轻微，绝不亮白致密，更无明暗不均，且无丘脑病变，可资鉴别。丘脑病变缺如者，则呈“缺瓜啄木鸟”样改变，“八字样”改变为仅有壳核病变者，“双八字”样变为壳核+丘脑病变，如丘脑病变范围较大，加上豆状核病变，则呈“展翅蝴蝶”样改变(图2)。上述各种脑部MR改变均有壳核受累。26例HLD患者CT检查显示基底节区对称性的低密度影，大小、范围、形态、密度近似(图5)，可位于豆状核、尾状核、丘脑区和额叶等部位，其中5例CT仅发现基底节区病灶，MR侧发现大脑脚、桥核多处病灶。15例患者轻度或中度脑萎缩，表现为脑室扩大及不同程度的脑沟裂增宽等脑萎缩表现。

3 讨论

HLD 因其病理特征为肝硬化和脑基底节区的豆状核变性而得名。本病是常染色体隐性遗传性铜代谢障碍疾病，铜蓝蛋白(CP)合成障碍是本病最基本的遗传缺陷，患者血清铜降低，由于游离铜离子不能与铜蛋白结合，过量铜沉积在肝、脑、肾和角膜组织而致病，整个神经系统均可受累，主要累及组成锥体外系的基底节神经核团，包括豆状核、尾状核、屏状核以及锥体系功能有关的丘脑底核、黑质和红核。其中尤以豆状核内的壳核最为明显，其次为苍白球及尾状核。壳核最早发生变性、萎缩，色素沉着加深，类似变化还可出现在小脑齿状核及大脑皮质等部位。脑MRI表现可反映病理变化，最多见和最具特征性的征象是双侧豆状核对称性异常信号，同时MRI表现能反映本病临床严重程度，有壳核异常信号者最重，其次为苍白球异常信号灶，仅有脑萎缩者最轻，壳核受累常出现对称性条形或新月形异常信号区、形如“八字”或“展翅蝴蝶”这与其解剖结构是一致的。

MRI因对信号变化的敏感及没有骨伪影，对肝豆状核变性脑部病变检出明显示优于CT［1］。肝豆核变性脑部病变的分布频率有多种的报道，Roh等［2］报道25例治疗前病例，病变分布为双侧丘脑92%，壳核68%，苍白球40%，尾状核20%，小脑16%，脑白质4%;King等［3］报道22例分布为丘脑50%，壳核40%，苍白球41%，中脑75%，桥脑82%，小脑50%，本组30例患者MR检查均有脑部信号异常，分布为壳核30例，尾状核16例，丘脑15例，苍白球、红核各3例，黑质、大脑脚网状结构、脑桥桥核、额叶白质各2例，因各家报道所入选的病例数不一，所有机器不同，治疗与治疗时间长短、病变分布频率相差较大，几乎所有区域的灰白质都可受累，病变分布频率最高的是豆状核(36% ～72%)［1-4］，其次是脑干［1-4］，在脑干，病灶往往是对称分布在大脑脚、中脑被盖、黑质红核及导水管四周灰质［2］。在丘脑病变中，异常信号往往是对称的。Haan等［5］将病变信号分为3种，第一种是T2WI高信号为主，第二种是T1WI高信号为主，第三种是T2WI低信号。第一种病变信号为最常见，可发生在基底节、丘脑及及下丘脑区域。现在普遍认为在灰质的T2WI高信号是由于水肿、脑质增生、神经元坏死及囊样变性所致。在白质的T2WI高信号是由于脱髓鞘、软化、海绵样变性及空洞形成。T2WI高信与铜离子的顺磁性无关，可能因为铜离子以细胞内形式聚集［5］。第二种病变信号主要发生在苍白球［6］，本组有4例尾状核及豆状核T2WI高信号，第三种异常信号主要发生在基底节［1、3］，本组有2例下丘脑低信号，可能患者在未经治疗或治疗较差时，铜在脑组织中的聚集量逐渐增多，其顺磁作用明显超过了水肿和胶质化所造成T2WI高信号。脑萎缩是本症较常见的脑部异常，弥漫性脑萎缩较局限性脑萎缩更常见。Grimm［7］文献报道肝豆状核变性患者的脑萎缩发生率为68%，本组脑萎缩的发生率较低(42.0%)，可能与本组病例年龄较小和病程较短有关。现在普遍认为脑萎缩与铜的毒性有关。由于肝豆状核变性患者的遗传缺陷，铜不能排入胆汁而在肝细胞中聚集起来并对肝细胞造成损伤，坏死的肝细胞再释放铜损伤其他脏器，如脑、肾脏等［8，9］。因此肝脏受损往往是肝豆状核变性儿童最初和最显著的表现。

总之，MRI作为一种无创伤性检查手段，其典型表现结合CT及临床表现，角膜K-F环，血、尿铜及铜蓝蛋白等生化指标，对肝豆状核变性的诊断及预后具有重要意义。鉴别诊断主要包括中毒性脑病和缺氧性脑病等。

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