不同剂量舒芬太尼复合左旋布比卡因腰-硬联合麻醉用于分娩镇痛效果比较

曾华北 张瑞丽 陈艳萍 朱茜希 娄春燕 孙敏 李丽 周坤坤

腰-硬联合麻醉具有起效快，神经阻滞完善，可持续给药等优点。舒芬太尼是一种强效u受体激动药，用于术后镇痛和分娩镇痛有一定优势[1]。舒芬太尼复合布比卡因应用多见[2]，复合左旋布比卡因的报道鲜见。我院自2008年以来采用蛛网膜下腔注入局麻药加舒芬太尼用于分娩镇痛，结果满意。本研究对蛛网膜下腔注射不同剂量舒芬太尼复合左旋布比卡因的分娩镇痛效果进行了比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月至2011年12月，选择住院待产和急诊入院分娩并要求行分娩镇痛的初产妇120例，年龄(26±4)岁，体重(57±6)kg，身高(159±5)cm，孕周(39.2±0.8)周。ASAⅠ级，在腰-硬联合麻醉下进行分娩镇痛，随机分为A、B、C三组。产妇家属在术前均签署麻醉知情同意书和分娩镇痛知情同意书。全部产妇均为单胎头位、无明显头盆不称、无麻醉和产科禁忌证，产程己进入活跃期(产妇宫口已开至3 cm)。

1.2 方法 将舒芬太尼5ug(A组)、7.5ug(B组)、0ug(C组)分别加入左旋布比卡因5 mg中，在产房内实施分娩镇痛术。常规于L2～3进行硬脊膜外腔穿刺，用25 g笔尖式穿刺针经硬脊膜外刺入蛛网膜下腔，见脑脊液流出时，按组别分别注入混合腰麻用药3 ml，时间均超过30 s，然后向头端置入硬膜外导管3 cm。嘱产妇平卧，镇痛起效30 min后，遂将硬膜外导管与PCA泵相连接，产妇实施硬膜外自控镇痛液中(罗哌卡因)、舒芬太尼50 ug加生理盐水至100 ml)，PCA剂量为每次3 ml，持续剂量6 ml/h，锁定时间10 min。产妇宫口将要开全时可暂停PCA，胎儿娩出后再重新开启PCA泵，并追加PCA剂量1次。产妇离开产房前拔出硬膜外导管，结束分娩镇痛。

1.3 观察指标 产房进入产房后，常规检测BP、胎心率、宫缩强度、每小时的宫颈口大小变化、先露下降情况。镇痛程度采用VAS评分法，并在镇痛前即刻、镇痛后5、10、20和30 min进行VAS评分。运动神经阻滞程度采用改良Bromage评分法进行测定[3]。记录镇痛的起效时间(鞘内给药到VAS评分0～3分的时间)、首次PCA时间(鞘内有效镇痛时间)、PCA期间舒芬太尼的用量和按压次数、催产素使用情况、新生儿出生后1、5 min的Apgar评分、分娩结束时产妇的镇痛有效率以及镇痛期间发生的不良反应。

表1 三组产妇镇痛效果、阻滞平面和PCA情况(±s)

表1 三组产妇镇痛效果、阻滞平面和PCA情况(±s)

组别 例数 镇痛起效时间(min)最高阻滞平面(T)PCA首次给药时间(min)PCA用药量(ml)PCA按压次数(次)A组 40 4.20±1.18 (8.5±1.1)52.7±8.56 37.6±6.09 2.6±0.7 B组 40 3.70±1.03 (7.5±1.5) 68.05±11.26 35.50±8.19 1.7±0.7 C组 40 6.75±1.48 (10.3±1.3)31.05±8.37 69.35±10.54 5.9±0.9

1.4 统计分析 应用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，符合正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验进行分析;计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

三组产妇年龄、身高、体重、宫口扩张程度等一般情况差异无统计学意义。

椎管内注入舒芬太尼后及分娩过程中，三组产妇均未发生BP下降、HR变化和呼吸抑制情况。三组产妇催产素使用率差异无统计学意义，改良Bromage评分均为0分。三组新生儿Apgar评分在出生后1 min时均在8分以上，出生后5 min均在10分，差异无统计学意义。

各组镇痛效果满意。与C组比较，A、B组两组的镇痛起效时间缩短，最高阻滞平面上移，PCA首次给药时间延长，有效镇痛率升高，PCA用药量和PCA按压次数减少(P＜0.05)(表1)。

镇痛后5、10、20、30 min时 A、B 组 VAS评分低于 C组，三组镇痛后5、10、20、30 min时低于镇痛前即刻(P＜0.05)(表2)。镇痛后5、10、20、30 min时 A、B 组镇痛有效率明显高于C组(P＜0.05)。

表2 三组产妇各时点VAS评分[分，M(IQR)]

3 讨论

蛛网膜下腔注射舒芬太尼在下腹部和下肢手术的推荐剂量范围在2.5～12.5 ug[4]，蛛网膜下腔注射舒芬太尼10 ug可引起呼吸抑制[5]，而舒芬太尼5、7.5 ug混合低剂量左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞可在取得满意的麻醉效果同时减轻运动神经阻滞程度。本研究结果表明，鞘内注射5、7.5ug舒芬太尼复合左旋布比卡因5 mg用于分娩镇痛，其镇痛有效率和满意度均优于单纯低剂量左旋布比卡因(5 mg)。与A组相比，B组虽然在VAS评分及镇痛有效率上镇痛效果更加明显，但是随着剂量的增加瘙痒的不良反应也随之增多，镇痛平面也显著提高，且B组有2例胎心率减慢，羊水Ⅱ度浑浊，显示舒芬太尼在大剂量时对胎心率和胎儿有呼吸抑制作用。提示5ug 舒芬太尼剂量鞘内注射较为安全[6，7]。

本研究中的VAS评分及镇痛有效率显示C组的镇痛效果较差，PCEA用量偏大，但产妇满意度仍可达90%，表明通过PCA自控硬脊膜外追加镇痛液仍可达到较好地镇痛效果。本研究在对分娩镇痛的产妇进行调查时，发现90% ～95%的产妇对联合麻醉分娩镇痛方法比较满意。与常规未进行分娩镇痛的临产妇比较，易于对产妇管理并有利于新生儿分娩。

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[2]贺涛，贺亮，袁向华.不同剂量舒芬太尼复合左旋布比卡因腰-硬联合麻醉用于分娩镇痛效果比较.临床麻醉学杂志，2011，27(3).

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[4]Gage JC，D'Angelo R，Miller R，et al.Dose dextrose affect analgesia or the side effects of intrathecal sufentanil?AnesthAnalg，1997，85:826-830.

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