介入治疗对伴重度颈动脉狭窄的脑梗死患者近期综合预后的影响

杜会山 曾艳芳 耿晓坤 刘怀翔 刘建国 魏建朝 张伟东 谈晓牧

(首都医科大学潞河教学医院神经内科，北京 101100)

介入治疗对伴重度颈动脉狭窄的脑梗死患者近期综合预后的影响

杜会山 曾艳芳 耿晓坤 刘怀翔1刘建国2魏建朝 张伟东 谈晓牧

(首都医科大学潞河教学医院神经内科，北京 101100)

目的 探讨介入治疗对伴重度颈动脉颅外段狭窄的脑梗死患者认知功能、神经功能缺损状况及脑卒中复发预后的近期影响。方法

65例颈动脉颅外段重度狭窄的脑梗死患者采用自膨式支架行经皮血管内成形及支架置入术(PTAS)，为介入组;另外74例颈动脉颅外段重度狭窄的脑梗死患者仅接受药物治疗，为对照组。分组依据患者治疗意愿，即是否同意接受PTAS，对两组患者进行6个月随访，观察患者NIHSS、MMSE评分变化，记录脑卒中和死亡事件。结果 两组患者一般资料及预后相关因素分布并无显著差异，合并其他脑动脉狭窄分布也无显著差异;入组时NIHSS、MMSE评分无显著差异，但介入组3个月、6个月NIHSS评分显著低于对照组，MMSE评分显著高于对照组(P＜0.05);随访期间介入组脑卒中复发率低于对照组，但无显著差异(P＞0.05)。结论 PTAS是颈动脉颅外段狭窄患者改善康复预后的有效措施，并可能降低脑卒中复发率。

颈动脉;狭窄;支架;康复;预后

伴重度颈动脉狭窄的脑卒中患者不仅具有较高的脑卒中复发率，患者的认知功能、运动功能的康复预后也相对更差。介入治疗也因其低创、安全的突出优势正逐步成为常用手段。但目前介入效果研究主要为介入患者自身观察，存在一定局限性。因此，本研究采取引入对照的方法对相关患者康复预后进行观察，以期为介入治疗的临床价值评估提供部分新的资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照脑血管病临床指南，选择我院2008年9月至2011年6月缺血性脑卒中并单侧重度颈动脉颅外段狭窄的脑梗死患者144例，所有患者入组时间均在脑梗死发病(30±2)d，均完善头颈部CT血管造影(CTA)或MRA或数字减影血管造影(DSA)，均排除同时并发对侧颈动脉、椎动脉、基底动脉重度狭窄或闭塞及房颤，排除严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等疾病，其中66例患者在入组后3 d内接受经皮血管内成形及支架置入术(PTAS)治疗，归为介入组，其余78例患者不同意PTAS治疗，仅接受药物治疗，归为对照组。其中介入组男43例，女23例，年龄46～74〔平均(60.09±6.82)〕岁;对照组男57例，女21例，年龄48～73〔平均(60.41±7.56)〕岁;两组患者性别构成、年龄均匹配。见表1、表2。

表1 两组患者一般资料比较±s)

表1 两组患者一般资料比较±s)

组别 高血压史〔n(%)〕糖尿病史〔n(%)〕冠心病史〔n(%)〕吸烟〔n(%)〕饮酒〔n(%)〕TG(mmol/L)BMI(kg/m2)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)介入组 46(70.77) 24(36.92) 25(38.46) 27(41.54) 14(21.54)1.34±0.81 24.59±2.96 1.07±0.42 2.95±0.81对照组 57(77.03) 28(37.84) 32(43.24) 31(41.89) 19(25.68) 1.52±0.97 24.74±2.34 1.00±0.32 3.04±0.80 χ2/t值 0.706 0.012 0.255 0.002 0.327 1.206 0.347 1.023 0.623 P值 0.401 0.911 0.614 0.966 0.567 0.230 0.564 0.308 0.534

表2 两组患者合并非干预脑动脉狭窄分布情况及比较〔n(%)〕

1.2 处理方法

介入组术前3 d开始服用阿司匹林300 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d。在ANGIOGUARD保护装置(Cordis，美国)下，植入PRECISE支架(Cordis，美国)，术后继续术前方案抗血小板聚集治疗，48～72 h复查头颅CT确认无介入后新发梗死及出血，6个月后改为口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，1次/d，所有患者均服用阿托伐他汀10～80 mg，1次/晚〔剂量根据低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平确定〕、普罗布考250 mg 2次/d，其中LDL-C目标值为≤2.60 mmol/L，治疗前低于目标值的患者服用阿托伐他汀10 mg或20 mg。对照组患者接受同样上述方案药物治疗。两组患者高血压、糖尿病等危险因素均进行药物控制。

1.3 随访内容及方法

所有患者均进行随访观察，记录随访期间脑卒中、死亡事件以及其他影响继续随访的严重事件(终点事件)，记录每次随访美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)、简易精神状态量表(MMSE)评分，随访时间分别为入组后1、2 w、1个月、3个月、6个月，如出现卒中症状复发随时进行联系，如无终点事件发生，随访至期满。

1.4 统计学方法

2 结果

随访过程中没有出现失访，介入组再发脑卒中1例(1.52%)，为男性，没有死亡事件发生;对照组再发脑卒中4例(5.13%)，其中包括死亡1例，男3例，女1例。以下研究中仅包括未发生终点事件的139名患者，两组患者性别构成及年龄仍然匹配。两组患者NIHSS评分及MMSE评分变化及比较见表 3，表 4。

表3 两组患者NIHSS评分变化及比较±s)

表3 两组患者NIHSS评分变化及比较±s)

组别 n 入组时 1 w 2 w 1个月 3个月 6个月介入组 65 12.23±2.34 10.55±2.30 8.51±2.29 7.48±2.33 6.34±2.18 4.62±2.01对照组 74 12.43±3.09 11.15±2.95 9.22±2.86 8.30±2.84 7.26±2.79 6.32±3.00 t值 0.436 1.335 1.622 1.872 2.172 3.982 P值0.669 0.191 0.112 0.067 0.034 0.000

表4 两组患者MMSE评分变化及比较(±s)

表4 两组患者MMSE评分变化及比较(±s)

组别 n 入组时 1 w 2 w 1个月 3个月 6个月介入组 65 17.12±6.50 19.52±6.32 21.03±6.40 21.09±6.40 21.66±6.14 22.66±6.62对照组 74 17.20±6.11 19.20±6.11 19.34±6.55 19.39±6.60 19.46±6.64 19.69±6.65 t值 0.089 0.303 1.537 1.538 2.021 2.854 P值0.929 0.762 0.127 0.126 0.045 0.005

3 讨论

无症状颈动脉狭窄是认知功能下降的危险因子，是一个需要积极处理的因素〔1〕。而 Mendiz等〔2〕发现 PTAS是提高单侧重度颈动脉狭窄患者执行能力和记忆功能的有益措施。同时，Huang等〔3〕通过类似研究还发现PTAS可使颈动脉重度狭窄患者NIHSS评分显著降低，认为PTAS治疗可以改善重度颈动脉狭窄患者神经病学康复预后。上述资料显示了PTAS术开通重度狭窄的颈动脉对患者康复的积极效果，但目前也有极少数相反观点〔4〕。本研究结论与多数近年类似研究一致〔1～3〕。同时，本组研究还发现介入组患者脑卒中复发率低于对照组，但差异无显著性;但既往相关研究认为颈动脉PTAS能显著降低患者脑卒中复发率〔5〕，分析出现该差异与本研究患者病例数偏少或随访时间偏短有关。

乏氧组织是指氧浓度介于正常和无氧之间，功能异常但无明显形态学改变的脑组织，概念与慢性缺血半暗带相似，潘经锐等〔6〕则认为乏氧组织可能就是缺血半暗带，并且首次在动物模型上也证实脑梗死后乏氧组织可长时间存在，说明长时间存在的乏氧组织是一个有价值的治疗靶点。已有研究表明，颈动脉重度狭窄患者存在局部低灌注区域，此区域脑组织功能改变但形态结构未破坏，也符合缺血半暗带或乏氧组织的定义，血管再通后灌注可以得到明显改善〔7〕。因此基于上述研究结论进行分析，本研究中，介入组患者康复预后的相对改善应该得益于血管再通后原狭窄动脉供血区脑血流的改善。当血管支架置入后，全脑血流动力学变化经历了由一个病态平衡被打破到另一个生理平衡重新建立的复杂过程，脑组织血流灌注程度改善，颅内血管侧支循环建立，脑灌注压升高，脑血管自身调节机制启动，全脑血液循环时间缩短，脑缺血程度及临床症状和体征得以改善。

综上所述，本组研究认为颈动脉颅外段重度狭窄介入治疗具有良好地改善患者综合预后的效果，PTAS介入治疗将具有更为广阔的发展前景。虽然本组研究结论是积极的，但由于本组研究的样本仍然偏小、随访时间仍然较短、患者入组缺乏随机性，因此，为获得更有说服力的数据，临床仍需开展多中心、大样本、长期的前瞻性随机对照研究。

1 Norkiene I，Samalavicius R，Ivaskevcius J，et al.Asymptomatic carotid artery stenosis and cognitive outcomes after coronary artery bypass grafting〔J〕.Scand Cardiovasc J，2011;45(3)：169-73.

2 Mendiz OA，Sposato LA，Fabbro N，et al.Improvement in executive function after unilateral carotid artery stenting for severe asymptomatic stenosis〔J〕.J Neurosurg，2012;116(1)：179-84.

3 Huang H，Chen K，Guo T，et al.Treatment with carotid angioplasty stent placement for post-stroke depression compared to antidepressants〔J〕.Neurosciences(Riyadh)，2012;17(1)：53-6.

4 Jansen C，Ringleb P，Böckler D，et al.Cognitive functions after surgery and stenting for extracranial stenosis of the carotid artery〔J〕.Nervenarzt，2008;79(12)：1424，1426-8.

5 Koebbe CJ，Liebman K，Veznedaroglu E，et al.Carotid artery angioplasty and stent placement for recurrent stenosis〔J〕.Neurosurg Focus，2005;18(1)：e7.

6 潘经锐，王艺东，李 梅，等.大鼠脑梗死后乏氧组织变化与血管增生的关系〔J〕.中国病理生理杂志，2009;25(10)：1926-30.

7 杨 华，王 爽，王智平，等.40例颈内动脉狭窄患者支架植入前后64层CT脑灌注成像评价〔J〕.重庆医学，2011;40(2)：111-2.

R543.4

A

1005-9202(2012)23-5128-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.012

1 天津医科大学第二附属医院 2 中国人民解放军海军总医院通讯作者：谈晓牧(1975-)，男，主治医师，主要从事脑血管病研究。

杜会山(1962-)，男，主任师师，主要从事脑血管病研究。

〔2012-05-14收稿 2012-07-10修回〕

(编辑 袁左鸣)