超声刀和单级电刀在宫颈癌盆腔淋巴结切除术中的临床观察

康宁

在宫颈癌盆腔淋巴结切除术中，由于淋巴管细密，术中结扎不严，特别是锐性剪剥后未将淋巴管浅端进行结扎，电刀电凝封闭细密淋巴管不严，回流淋巴液储留于腹膜后，易致淋巴液流出增多，致低蛋白血症，腹腔引流管拔管时间延长致感染，另形成盆腔淋巴假囊肿，即称淋巴囊肿，国外报道发生率10-20%，患者有腹胀腹痛等压迫症状，致腿肿，腹胀痛，严重时压迫输尿管［1］。超声刀用于淋巴结切除术，切割凝血控制精度好，明显减少术中出血，能较好封闭毛细淋巴管，减少淋巴液的流出，缩短拔管时间，减少淋巴囊肿的形成，明显改善患者预后，效果显著。通过2008年1月至2011年1月宫颈鳞癌Ia-IIa期患者共40例妇科宫颈癌淋巴结切除术中使用超声刀和单级电刀在手术时间，止血，减少淋巴液渗出和防止淋巴囊肿产生方面的临床对比观察，探讨二者使用的优缺，为宫颈癌临床手术操作器械的合理选择提供帮助。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2011年1月宫颈鳞癌Ia-IIa期患者共40例，年龄25～45岁，平均(33.9±5.6)岁，均为初诊，阴道镜下碘染活检病理提示宫颈鳞癌，妇科三合诊明确病变分期，术前未行放化疗治疗，超声和CT检查提示盆腹腔和淋巴结区未见明显转移灶，予行腹式广泛子宫切除术加盆腔淋巴结(双侧髂总，髂外，髂内，腹股沟区和闭孔区)切除术，两组患者均无手术和麻醉禁忌证，将患者随机分为两组，开腹和广泛子宫切手术操作均使用单级电刀和机械切断缝扎，行盆腔淋巴结切除术时，一组20例使用超声刀(观察组)，一组20例使用单级电刀(对照组)，术后均在双盆腔闭孔区放置塑胶引流管自双侧下腹壁引出，接引流袋。记录淋巴结切除术手术时间(分钟)，术中出血量(毫升)(称重纱垫计算)，观察术后淋巴引流液情况，具体以术后引流淋巴液24 h少于20 ml时拔出闭孔区引流管为拔管标准记录拔管时间(天)，及记录拔管前引流淋巴液总量(毫升)。记录术后一月复查盆腔超声提示淋巴囊肿发生例数。

1.2 手术器械 超声刀:美国强生公司GEN300数码超声切割止血刀(超声换能器，聚能器，刀头)，工作振动频率55.5KHz。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 两组相同，碘伏阴道擦洗3 d，术前禁食水并清洁灌肠2次(术前晚和术日晨)。

1.3.2 麻醉方法 气管插管静脉复合麻醉。

1.3.3 手术步骤 常规取下腹正中绕脐上4 cm纵切口，依次开腹，先用高频电刀切割缝扎行广泛子宫全切术，缝合阴道残端，查无活动性出血，观察组使用超声刀对照组使用高频电刀分别行双侧盆腔淋巴结切除术，依次为髂总，髂外，髂内，腹股沟，闭孔区淋巴结，切除淋巴结时出血均用纱垫吸除，观察盆腹腔无活动性出血，在双闭孔区放置塑胶引流管自双侧下腹壁引出接引流袋，关闭后腹膜，常规关腹。

1.4 观察指标 淋巴结切除术所用时间，切除淋巴结术中出血量，术后引流管拔管时间，拔管前引流淋巴液总量，术后1月超声提示淋巴囊肿形成例数。

2 结果

2.1 观察组盆腔淋巴结切除手术时间同对照组比较无明显不同，差异无统计学意义;手术中出血量较对照组明显减少(P＜0.01)，差异有统计学意义。

表1 手术时间和术中出血量比较

2.2 观察组与对照组比较拔管时间明显缩短(P＜0.01)，差异有统计学意义;术后总淋巴液引流量明显减少(P＜0.05)，差异有统计学意义。

表2 引流管拔除时间和术后总淋巴液引流量比较

2.3 术后1月盆腔超声示观察组淋巴囊肿1例，对照组淋巴囊肿5例，差异明显。

2.4 两组手术时间对比无显著性差异(超声刀电凝切时间虽较高频电刀长，但止血效果好，不需额外缝扎止血，所以两者手术时间相当)。观察组拔管时间明显短于对照组(P＜0.01)，引流液总量明显少于对照组(P＜0.01)，差异有统计学意义。术后一月复查盆腔超声提示淋巴囊肿发生例数，观察组明显少于对照组。通过分组对比得出结论:超声刀组在盆腔淋巴结切除术中手术时间无延长，术中出血量明显减少，术后拔管时间明显缩短，淋巴液引流总量明显减少，术后淋巴囊肿的形成明显减少，超声刀在淋巴结切除术中较高频电刀有明显优势。

3 讨论

电外科(高频电刀)在手术止血和分离过程中时是非常有效和常用技术，但电凝时产生的热量向周围组织扩散，导致周边组织坏死，如果电凝时间延长，温度过高时组织坏死多，术后易脱痂出血和感染，是术后愈合不佳的高危因素［2］，另切割凝血控制精度差，对淋巴管尤其是毛细淋巴管的电凝封闭效果差，术后盆腔淋巴切除区毛细淋巴管暴露致术后淋巴液流出量多，时间长，导致低蛋白血症，拔管时间延长，易致感染，影响术后愈合，术后淋巴囊肿形成引起下肢水肿，腹胀等压迫症状，严重时需再次手术，增加患者痛苦。超声刀是一种超声频率发生器，使金属刀头以55.5KHz频率机械震荡，组织内水分汽化，蛋白氢键断裂，细胞分解，使组织被切割和凝固，集分离，电凝，切割于一身，能缩短操作时间。且切割精确，可完全凝固3 mm左右的动静脉和淋巴管，明显减少术中出血，电凝封闭淋巴管效果好，术后淋巴液的引流量明显减少，拔管时间缩短，淋巴囊肿的产生明显降低。综合分析，超声刀有如下使用特点:①超声刀具有一次完成分离，止血，切割的功能，减少器械更换，节省操作时间，另超声刀电凝效果好，对淋巴脂肪组织中的小血管和大血管旁的细小血管分枝，毛细淋巴管均有较好的电凝效果，能很好的止血。②超声刀只对刀头内夹持组织产生电凝作用，仅作用刀头外2 mm，对周围组织损伤小，特别是盆腔淋巴结附着处的大血管和输尿管等组织，均有保护作用，增加了操作的安全性和大血管旁淋巴切除的彻底性。③超声刀能阻断细小淋巴管通路，减少淋巴液的流出和淋巴囊肿的形成，有利于患者的术后恢复。④有利即有弊，因超声刀产生能量小，发挥作用缓慢，止血和切割时间不如高频电刀快捷，但因止血效果好，不需额外的缝扎止血，所以总手术时间与高频电刀组比较无明显差别。超声刀为新型手术器械，操作精细，安全，能很好满足精细，难度大，解剖关系复杂如宫颈癌需行盆腔淋巴结切除术的手术要求，电刀已远远不能满足需要，超声刀优势明显，值得术中推广应用。

［1］kornovski LA，Lanevar，Tiufehieva E.Complications following surgery and raidotherary in 108 patients with cervical cancer.Akush Ginekol，2006，45(7):35-41.

［2］阮海波超声刀及电凝切割在腹腔镜子宫切除术中对切割在腹腔镜子宫切除术中对阴道残端阴道残端愈合的影响.中国高等医学教育，2010，3:142-143.