人工全膝关节置换在中老年类风湿关节炎中的应用

张永东 高默杰 王瑞珉 白人骁 (武警指挥学院门诊部，天津 0050)

类风湿关节炎 (RA)患者在晚期多伴有髋、膝等关节严重畸形，严重影响患者的生活质量，人工膝关节置换术作为公认的效果肯定的治疗方法之一，据统计数据报告显示15年间成功率已超过90%〔1〕。对于药物保守治疗无效的老年RA患者，人工全膝关节置换是一种安全、有效的治疗方法。本文就行全膝关节置换术对老年RA治疗的临床疗效进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2007年1月至2011年1月因RA入住我科治疗的老年患者46例 (52膝)，其中男25例 (28膝)，女21例 (24膝)，年龄56～78〔平均 (65.7±9.8)〕岁。畸形包括膝内外翻畸形、屈曲挛缩畸形。应用的假体均为美国强生医疗器材有限公司提供的全髁型、骨水泥固定型膝关节假体。

1.2 治疗方法 术前给予患者进行全面检查，控制伴发疾病(如冠心病、糖尿病、高血压等)，术前常规拍摄站立位下肢全长片，静脉滴注抗生素预防感染。手术均在止血带止血的情况下进行，采用膝正中切口，经髌骨内侧入路切开关节囊。彻底清除增生的骨赘、髌下脂肪垫和炎性病变的滑膜、半月板以及前后交叉韧带等结构。松解挛缩的内、外侧软组织及后侧关节囊，平衡软组织。外翻畸形的手术难度较内翻畸形大，应注意在软组织平衡时对外侧副韧带和后外侧关节囊的松解。依次行股骨、胫骨截骨，安装假体，对膝关节进行彻底冲洗后，并放置引流。术后常规应用抗生素防治感染，皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓的形成，同时观察伤口引流量，适时拔除引流术后72 h进行相关关节功能锻炼：包括关节活动度锻炼、增强肌力锻炼以及行走锻炼等。术后对患者进行相应的康复指导，并进行定期检查以及随访，记录随访结果。

1.3 评分方法 术前、术后按HSS评分系统进行评分，85分以上为优，70～84分为良，60～69分为一般，低于60分为差。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行分析，计量数据以s表示，正态分布计量资料组间比较用t检验。

2 结果

46例患者均获随访4个月～3年，根据HSS评分系统进行评分，术前平均46.38分，最后随访时平均分为85.43分。其中优28例，良13例，5例患者为一般，无分级差的患者。

46例患者HSS评分在术后明显高于术前，各项指标差异均有统计学意义(P＜0.05)，肌力及稳定性均显著增加，提高了患者的生活质量，并且术后及随访期间患者无感染、深静脉血栓形成等并发症的发生。见表1。

表1 患者术前及术后HSS评分比较(s)

表1 患者术前及术后HSS评分比较(s)

项目 满分 术前得分 术后得分 t值 P值22 7.48±0.36 18.5±0.76 8.9 ＜0.01活动度 18 6.45±0.42 16.3±0.46 12.3 ＜0.01疼痛 30 8.38±0.54 28.5±0.59 13.4 ＜0.01肌力 10 5.42±0.39 8.9±0.36 5.9 ＜0.01稳定性 10 5.79±0.38 8.8±0.65 7.8 ＜0.01屈膝畸形关节功能10 6.42±0.72 9.5±0.36 12.6 ＜0.01

3 讨论

RA是一种临床常见疾病，膝关节受累者可发生严重的骨质破坏，关节畸形或挛缩、稳定性减退;进而出现疼痛、站立困难和运动障碍等临床症状，严重影响患者的生活质量。目前来说，部分RA患者采用保守治疗无效或者效果欠佳，特别对于老年人来说，由于此类疾病严重影响生活质量，不仅对患者本人带来不便，同时也严重影响了其家属的日常工作与生活。人工全膝关节置换术是目前公认的治疗终末期膝关节炎最有效、最成功的手术之一〔2，3〕，能够显著缓解关节疼痛，同时提高膝关节的稳定性和活动度，进而减轻其临床表现，提高患者的生活质量。但是此类手术也有一定的手术适应证及禁忌证，关节存在感染、膝关节周围肌肉瘫痪无力、有神经障碍性关节疾病、膝关节处于非功能位畸形等时，为手术的禁忌证〔4，5〕。

我国的行人工全膝关节置换术患者具有以下特点〔6，7〕：(1)大部分患者由于经济能力欠佳，早期常不进行相应的诊疗，多在晚期由于疼痛影响到生活质量时去医院就诊，多伴有多关节受累;(2)国产假体在我国大多数医院中占据很大的比重;(3)医生和患者对术后康复没有给予足够的重视，同时多数医院没有专门的康复场所、器具以及相应的专业康复人员，患者术后多没有相应系统的康复计划及接受专业的相应指导等。

本实验根据患者的症状表现明确诊断，并且通过严格的检查明确选取手术适应证后，给予人工全膝关节置换术，术后进行门诊随访并给予相应的康复指导，根据随访结果通过HSS评分系统进行评分，发现患者的各项指标，包括关节功能、活动度、疼痛、肌力、稳定性、屈膝畸形等，均得到很好的缓解，患者的生活质量得到明显提高，本实验结果与既往研究结果相符。

人工全膝关节置换术后的严重并发症包括感染及深静脉血栓的形成。RA患者由于长期服用免疫抑制剂和激素使感染率是骨性关节炎患者的2～3倍。因此本实验中患者常规给予术前、术中用药，术后继续应用抗生素，患者无1例感染发生。下肢静脉血栓及肺栓塞的发生多与下述原因有关：(1)下肢应用止血带;(2)术后局部肿胀;(3)长时间屈膝位操作、肢体活动减少;上述原因多导致下肢静脉血流淤滞和血液处于高凝状态〔8〕。本组老年患者给予低分子肝素进行常规抗凝治疗，减少了深静脉血栓及肺栓塞的发生，从而提高了手术治愈率。

综上所述，人工全膝关节置换术是老年RA的一种有效的治疗方法，能够很好地提高患者的生活质量，但要注意明确手术适应证，同时注意术后并发症的发生。

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4 王英振，王湘达，吕成昱，等.人工全膝关节置换178例回顾分析〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2008;12(48)：9508-10.

5 杜庆钧.全膝关节置换术治疗类风湿性关节炎的临床观察〔J〕.亚太传统医药，2008;4(12)：45-6.

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8 吕厚山，徐 斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成〔J〕.中华骨科杂志，1999;19(3)：155-6.