食管静脉曲张破裂出血内镜下治疗120例

李 祺 孙远杰 秦国涛 刘志忠 (吉林大学第四医院消化科，吉林 长春 130011)

食管静脉曲张破裂出血首次出血死亡率为30% ～50%;一般内科止血治疗后，如不进行预防治疗，次年的复发出血率高达70%〔1〕。近年来食管静脉曲张出血的非手术治疗方法取得了很大的进步，目前国内大多采取内镜下介入治疗，可延长病人的5年和10年生存率〔2〕。我院近年来开展食管曲张静脉皮圈套扎、硬化剂治疗及联合治疗，并辅以超声小探头检查明确静脉曲张程度，并对疗效及远期预后做出客观评价。本文就食管静脉曲张破裂出血病人行四种内镜下治疗方法的疗效进行评估。

1 资料与方法

1.1 对象 选择2011年1月至2012年12月因食管静脉曲张破裂出血在我院治疗的患者120例，男76例，女44例，年龄35～70〔平均(58.5±2.7)〕岁，病程1～20年，平均(11.2±0.8)年，肝功能Child-Pugh分级：A级36例，B级44例，C级40例。

1.2 方法

1.2.1 分组 将120例患者根据治疗方法的不同分为螺旋式套扎组、同一水平面密集套扎组、单纯硬化剂治疗组、套扎联合硬化剂治疗组。其中螺旋式套扎组30例，男19例，女11例，年龄35～70〔平均(58.4±2.8)〕岁，病程1～20年，平均(11.5±0.7)年，肝功能Child-Pugh分级：A级9例，B级11例，C级10例;同一水平面密集套扎组30例，男19例，女11例，年龄35～70〔平均(58.3±2.5)〕岁，病程1～20年，平均(11.1±0.8)年，肝功能Child-Pugh分级：A级9例，B级11例，C级10例;单纯硬化剂治疗组30例，男19例，女11例，年龄35～70〔平均(58.5±2.4)〕岁，病程1～20年，平均(11.3±0.6)年，肝功能Child-Pugh分级：A级9例，B级11例，C级10例;套扎联合硬化剂治疗组 30例，男 19例，女11例，年龄35～70〔平均(58.5±2.4)〕岁，病程1～20年，平均(11.3±0.6)年，肝功能Child-Pugh分级：A级9例，B级11例，C级10例。四组患者例数、性别、年龄、病程、分级比较差异无统计学意义。

1.2.2 治疗方法 所有患者术前常规行血常规、凝血系列、肝功能等检查。检查时患者取左侧卧位，双腿呈屈膝状，首先由胃镜常规检查静脉曲张的情况，如分布、形态、有无糜烂、溃疡、出血等。

1.2.2.1 螺旋式套扎术 常规胃镜检查完后，退出内镜，安装好结扎器后再次进镜，调整胃镜对准曲张静脉，在尼龙丝线的拉动下，将套扎器上的硅胶圈脱出扎住静脉的根部，如果套扎的静脉呈紫色球状物，说明套扎成功。此时观察有无出血，无出血时行第2点套扎，套扎顺序是从食管下端呈螺旋式自下而上逐一套扎，先套扎最粗的有红色征的，然后套扎较细的静脉。结扎完毕时，用生理盐水清洗创面。

1.2.2.2 同一水平面密集套扎组 常规胃镜检查完后，退出内镜，安装好结扎器后再次进镜，从贲门齿状线上2～3 cm开始套扎，同一水平面上每条静脉尽量多点套扎。结扎完毕时，用生理盐水清洗创面。

1.2.2.3 单纯硬化剂治疗 选择出血的近处静脉内注射，对未找到活动出血者，选择贲门齿状线上2～3 cm的曲张静脉内注射;每点注射硬化剂4～6 ml，每次注射1～4个点，硬化剂总量不超过40 ml。注射后冲洗视野，有渗血者，用凝血酶2 000 U局部喷洒，并用内镜压迫。

1.2.2.4 套扎联合硬化剂治疗 套扎加硬化组采用Willson-Cook公司生产的六环套扎器以及日本秋田住友株式会社生产的单环外套管式结扎器，从食管下段近贲门处开始对曲张静脉依次进行结扎，每条静脉结扎皮圈不超过3个，每次间隔10～14 d，每例结扎1～4次，平均(2.10±0.86)次，共结扎4～22个皮圈，平均(11.1±4.2)个。在两个结扎点之间曲张静脉内小剂量注射5%鱼肝油酸钠2～4 ml，每次总剂量≤12 ml两组患者内镜治疗后，禁食24 h，流质饮食1 w，并常规给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂治疗。

1.2.3 观察指标 所有患者治疗后，应用超声内镜检查，观察静脉曲张消失率，结合急诊止血率，随访1、3、6、12个月观察出血复发率。

1.3 统计学方法 应用SPSS12.0统计软件进行分析，所有计量资料采用s表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率表示。

2 结果

套扎联合硬化剂治疗组患者的静脉曲张消失率、急诊止血率均高于螺旋式套扎组、同一水平面密集套扎组、单纯硬化剂治疗组;出血复发率低于螺旋式套扎组、同一水平面密集套扎组、单纯硬化剂治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)。单纯硬化剂治疗组和同一水平面密集套扎组的静脉曲张消失率、急诊止血率均高于螺旋式套扎组，出血复发率低于螺旋式套扎组，差异有统计学意义(P＜0.05)。单纯硬化剂治疗组的静脉曲张消失率、急诊止血率及出血复发率与同一水平面密集套扎组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 四组患者观察指标比较〔n(%)，n=30〕

3 讨论

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的严重并发症，严重威胁人们健康，目前国内外大多采取内镜下介入治疗〔3〕。BavenoⅢ共识推荐对有高度出血危险的中重度食管静脉曲张均应积极进行原发性预防性治疗，内镜下套扎疗法和硬化疗法是目前安全有效的治疗方法，其具体方法又分为螺旋式套扎、单纯硬化剂治疗、套扎联合硬化剂治疗及同一水平面密集套扎〔4〕。四种方法各有优缺点：单纯使用套扎治疗，食管静脉曲张复发率高;单纯多次硬化剂，并发症发生率高〔5〕。近年来，学者们又对联用套扎和硬化剂治疗食管静脉曲张进行了大量的研究，而同一水平面密集套扎为新出现的内镜下治疗方法。

本实验主要探讨四种治疗食管静脉曲张方法的效果，研究显示，套扎联合硬化剂治疗组患者的静脉曲张消失率、急诊止血率均高于其他三组;出血复发率均低于其他三组。这主要由于套扎治疗是利用橡皮圈直接结扎食管曲张静脉，使其狭窄坏死、静脉闭塞、局部形成纤维瘢痕，但是其仅能套扎较粗大的曲张静脉，对较细静脉套扎十分困难;而联合静脉硬化剂治疗使曲张静脉血管产生化学性炎症，血管内膜破坏面相互粘连，血栓形成闭塞管腔，静脉周围黏膜凝固坏死组织纤维化，从而根除静脉曲张，达到止血和预防食管静脉破裂出血的目的〔6，7〕。

总之，套扎联合硬化剂治疗是治疗和预防食管胃底静脉曲张破裂出血的有效方法，疗效确切，复发率低，值得推广。

1 姜 威，鲍秀琦，遇常红.内镜下硬化与套扎联合治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效观察〔J〕.中国现代医生，2011;49(5)：133-4.

2 令狐恩强，冯 佳.位置、直径、出血风险在食管胃底静脉曲张破裂出血患者分型中应用初探〔J〕.中华消化内镜杂志，2008;25(10)：507-11.

3 程留芳.食管静脉曲张破裂出血内镜下治疗的评价与展望〔J〕.中华消化杂志，2007;27(4)：255-6.

4 杜培芳，刘修莉，姚佶华，等.食管静脉曲张套扎治疗与套扎加硬化联合治疗疗效比较〔J〕.中国内镜杂志，2007;13(5)：524.

5 黄 隽.内镜下套扎治疗食管静脉曲张临床分析〔J〕.中国实用医药，2012;7(8)：124-5.

6 令狐恩强，冯 佳.组织粘合剂在食管胃静脉曲张内镜治疗中的应用〔J〕. 中华消化内镜杂志，2008;25(2)：59-60.

7 中华医学会消化内镜学分会食管胃青年脉曲张学组.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)〔J〕.中华消化内镜杂志，2010;27(1)：1-4.