高原老年冠心病患者的临床特征及性别差异

吴 鹏 姜大春 尹 刚 虞慎也 石国芹 张建蓉 (解放军第37医院心内科，四川 雅安 625000)

高原地区缺氧和寒冷的特殊环境以及高原人群特殊饮食习惯均是重要的心血管危险因素，这些因素促进了冠状动脉粥样硬化的发生和发展。绝经后女性冠心病(CHD)发病率呈逐年升高趋势，且随着年龄增大，女性冠心病CHD发病率与男性逐渐接近。临床上女性冠心病与男性差异较大，易造成漏诊、误诊。本文旨在探讨高原老年CHD的临床、性别差异及冠状动脉造影特点，为高原老年CHD的诊治提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2008年1月至2011年2月在我科住院并行冠状动脉造影(CAG)确诊的久居高原(海拔2 500～4 500 m)，年龄≥60岁的CHD患者471例，其中男246例，年龄60～78〔平均(70±5.4)〕岁;女225例，年龄60～77岁〔平均(69±6.3)〕岁。

1.2 病史及临床资料的采集 内容包括：常年居住地、性别、年龄、家族史、身高、体重、体质指数(BMI)≥28 kg/m2者判为肥胖、吸烟史、血糖异常(空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L为血糖异常;或正在接受降糖治疗的糖尿病患者)、高血压〔收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，或正在接受药物治疗的高血压患者〕、血脂异常〔采用2007中国成人血脂异常防治指南〔1〕的诊断标准，符合下列条件之一者：血清总胆固醇(TC)≥5.18 mmol/L，甘油三酯(TG)≥1.76 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)＜1.04mmol/L;或服用调脂药后血脂已正常的血脂异常患者〕。

1.3 CAG 采用大型C臂DSA机(SIEMENS ArtisU)血管造影系统。所有患者均以Judkins技术经桡动脉或股动脉行CAG，在2个以上角度投照左右冠脉，对全部狭窄进行综合判定。CAG至少有1支心外膜下血管狭窄≥50%诊断为CHD。冠脉病变程度的判定：50% ～74%为轻度狭窄;75% ～94%为中度狭窄;95%～99%为重度狭窄;100%为完全闭塞。病变分单支、2支、3 支。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0软件，计数资料的组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 冠状动脉病变特点 左前降支(LAD)受累率最高，女性组为51.0%，男性组为52.9%;其次为右冠状动脉(RCA)和左旋支(LCX)，左主干(LM)病变少见。各血管的受累率在两组患者间均无显著差异。女性组2支和3支血管病变比例显著高于男性组(P＜0.01)，而单支血管病变的比例显著低于男性组(P＜0.01)。女性组冠脉轻度狭窄比例低于男性组(P＜0.01)，而重度狭窄和闭塞病变比例均显著高于男性组(P＜0.01)，但中度狭窄比例两间无显著差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 临床资料比较 与男性组患者相比，女性组典型心绞痛、缺血心电图改变及吸烟史较男性组少(P＜0.01)，血糖异常、心力衰竭明显高于男性组(P＜0.01)，而高血压、家族史及血脂异常两组无显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 女性和男性CHD患者冠脉病变情况及临床资料的比较(n)

3 讨论

我院地处川藏公路(简称川藏线)的起始段，收治的高原CHD患者均来自川藏线沿途。川藏线上大多数人群居住在海拔2 500～4 500 m的高原地区。高原红细胞增多、血液黏稠、血流缓慢及微循环障碍，以及饮食中高脂、高热量、高盐及缺乏维生素和微量元素等因素，均直接或间接地促进了高原人群冠状动脉粥样硬化的发生和发展。高原低氧、低气压环境下，心肌细胞缺血、缺氧和舒缩功能减退又进一步加重了心肌损害。临床研究发现，女性出现心绞痛或胸痛的概率比男性高，其临床表现也与男性不同〔1～3〕。本研究提示高原老年女性组的冠心病临床症状表现不典型，更多地表现为呼吸困难、疲劳、乏力感，一些患者还可描述为烧灼样感或上腹痛等类似消化系统的症状。从女性生物学特点来看，疼痛对女性而言，与男性存在明显差别。也可能与女性心肌缺血机制较复杂有关，女性心肌缺血机制可能与固定狭窄病变、血管平滑肌功能失调、微血管病变和血管内皮功能失调等更加多样化机制引起的。

由于女性病人临床症状不典型，而通过观察心电图变化、心肌灌注缺损和节段性室壁运动功能异常等运动负荷试验诱发心肌缺血的试验评价女性病人心肌缺血价值有限〔4〕。本资料显示，在确诊的女性组CHD病人单支病变明显低于男性组，而多支病变明显高于男性组，与文献报道一致〔5〕。本结果提示女性组病人冠脉病变较男性组重，其原因可能与其血糖异常、内源性雌激素水平下降等内分泌紊乱有关。虽然男性组吸烟数显著高于女性组，但冠脉病变仍以女性组为重。这种现象可能是由于吸烟对冠脉病变的影响远不如血糖异常及内源性雌激素水平下降等内分泌紊乱的危害严重。本研究还发现女性组心力衰竭发生率较男性组更为多见，这种现象可能与女性组血糖代谢异常、冠脉病变严重、内分泌紊乱密切相关。

总之，高原老年CHD患者临床症状不典型，冠状动脉病变重，临床症状及冠脉病变程度有性别差异。高原老年女性CHD发病症状更不典型、心电图典型缺血表现少、冠脉病变更重。因此，临床上要注意评估病人的危险因素、临床表现和心脏负荷试验的结果，识别高危人群，采取适当的预防、诊断措施，减少漏诊及误诊。

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2 Julinda M，Adnan K，Josef D，et al.Sex-based analysis of outcome in patients with acute myocardial infarction treated predominantly with percutaneous coronary intervention〔J〕.J Am Med Assn，2002;287(2)：210-5.

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4 Merz NB，Johson BD，Kelsey PSF，et al.Diagnostic，prognostic，and cost assessment of coronary artery disease in women〔J〕.Am J Manag Care，2001;7(10)：959-65.

5 朱中玉，高传誉，张嘉莹，等.女性冠心病患者的临床特征〔J〕.实用诊断与治疗杂志，2003;17(3)：166-7.