不同程度老年阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者并发症对比及其治疗

单杨杨 (郑州大学第五附属医院老年病科，河南 郑州 450052)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)是独立于年龄、体重、饮食、遗传等原因的高血压发病因素之一，是高血压发展的重要危险因素，其发病率随人们生活水平提高及增龄逐年上升〔1，2〕。据统计，老年人 OSAHS发病率达37.5%，尤以打鼾和睡眠呼吸暂停最为常见，几乎一半的老年人在睡眠时会出现呼吸紊乱〔3〕。本研究旨在观察鼻持续正压气道通气(nCPAP)治疗OSAHS老年患者心律失常与心肌缺血变化，为OSAHS的新疗法及开展nCPAP研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 对象 2009年1月至2011年3月我院门诊及住院OSAHS患者176例，男女各88例，按病情严重程度分为轻度组60例、中度组57例、重度组59例。轻度组男28例，女32例，年龄74～76岁;中度组男女各30例，年龄69～75岁;重度组男30例，女26例，年龄72～74岁。另选同期我院健康体检的健康志愿者50例为对照组，男28例，女22例，年龄70～77岁。4组年龄、性别等差异不显著(P＞0.05)，受试者均进行多导睡眠图(PSG)或动脉血气饱和度(SaO2)及动态心电图监测。

1.2 诊断标准〔4〕睡眠呼吸暂停标准：呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止10 s以上，呼吸气流降低超过正常气流强度50%以上，同时伴有血氧饱和度(SaO2)下降40%者，至少7 h睡眠中，呼吸暂停次数＞30次，或每小时呼吸暂停次数＞5次，而每次呼吸暂停为阻塞性，口鼻气流停止，并伴有胸腹呼吸运动者。睡眠呼吸紊乱指数(AHI)标准：AHI指每小时呼吸暂停次数与低通气次数之和，根据测得的AHI和最低SaO2对患者进行程度分类，当平均每小时呼吸暂停次数与低通气次数之和＞5次即可诊断。根据OSAHS病情严重程度分类;①轻度AHI 5～20次/h;②中度AHI 21～40次/h;③重度AHI＞40次/h。

1.3 方法 ①睡眠呼吸暂停检测：睡前安置PSG(德国，SOMNOscreen plus PSG)，检查每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数≥5。呼吸暂停以堵塞性为主。连续检测8 h以上，数据自动存储，微机回放打印结果。②动态血压检测：采用24 h无创动态血压(北京中西泰安技术服务有限公司，型号：BT227AMR401B)对患者进行24 h血压监测，记录24 h平均收缩压(24 h SBP)和平均舒张压(24 h DBP)，白天平均 SBP(dSBP)和白天平均 DBP(dDBP)，夜间平均SBP(nSBP)和夜间平均DBP(nDBP)。③动态心电图监测：对患者进行24 h监测，分析心律失常和心肌缺血情况。心律失常诊断标准包括：短阵室性心动过速、短阵心房颤动或扑动、Ⅰ°～Ⅱ°房室传导阻滞、单发房性早搏、单发单源室性早搏、多发多源室性早搏。心肌缺血阳性标准为以R波为主的导联ST段呈水平型或下斜型压低≥1 mm(J点后持续80 ms)，持续时间≥1 min，2次发作间隔时间≥1 min，指标测量为心肌缺血总负荷，即总时间、总阵次和24 h内ST段压低幅度乘积。④nCPAP治疗：中重度组患者经过压力测定后按所测压力每晚给予nCPAP治疗，均签订自愿协议。每晚治疗时间7 h。于治疗后3个月重复PSG及24 h动态心电图监测。

1.4 观察指标 高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD)、哮喘、脑血管病及其他严重并发症发生率。

2 结果

2.1 不同程度OSAHS患者PSG与24 h心电图联合监测结果与对照组比较，3组OSAHS患者ST段下移、心律失常、AHI值、最低SaO2、并发症(高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、COPD、哮喘、脑血管病)发生率差异均显著(P＜0.01)，且重度组患者心律失常、AHI值显著高于中度组(P＜0.01)。见表1。

表1 各组PSG与24 h心电图联合监测及严重并发症发生情况比较(s)

表1 各组PSG与24 h心电图联合监测及严重并发症发生情况比较(s)

与对照组比较：1)P＜0.01;与中度组比较：2)P＜0.01

)〕对照组 50 3(6.0)12(24.0)3.3±0.9 96.8±1.5 0(0)组别 n ST段下移〔n(%)〕心律失常〔n(%)〕AHI(次/h)最低SaO2(%)严重并发症〔n(%轻度组 60 9(15.0)1) 30(50.0)1)14.5±2.11)88.2±2.51)13(21.7)1)中度组 57 29(50.9)1) 45(78.9)1) 34.8±3.41)82.4±3.11)39(68.4)1)3)重度组 59 41(69.5)1)55(93.2)1)2)60.0±7.41)2)75.5±2.31)54(91.5)1)

2.2 不同程度OSAHS患者动态血压变化比较 各组dSBP、dDBP、nSBP、nDBP差异不显著(P ＞0.05)。见表2。

表2 不同程度OSAHS患者动态血压变化(s)

表2 不同程度OSAHS患者动态血压变化(s)

组别 n AHI(次/h)SaO2(%)dSBP(kPa)dDBP(kPa)nSBP(kPa)nDBP(kPa)轻度组 60 5～20 ≥80 16.2±0.2 10.3±0.4 14.2±0.1 9.2±0.3中度组 57 21～50 70～79 16.1±0.1 10.2±0.3 14.7±0.2 9.1±0.2重度组 59 ≥51 60～69 16.2±0.1 10.3±0.3 14.5±0.1 9.3±0.2

2.3 各组心肌缺血情况 OSAHS组79例ST段下移，发生率47.6%，轻、中、重度组分别为15.0%，50.9%，69.5%。对照组3例ST段下移，发生率为6.0%，OSAHS组与对照组差异显著(P＜0.01)，且重度组与中度组差异显著(P＜0.01或 P＜0.05)。

2.4 各组心律失常发生情况 OSAHS组136例心律失常，发生率78.3%，轻、中、重度组分别为50.0%，78.9%，93.2%。对照组12例心律失常，发生率为24.6%，与对照组比较，中、重度组差异显著(P＜0.01)，且重度组与中度组比较差异显著(P＜0.01)，见表3。

2.5 nCPAP治疗对中、重度OSAHS患者心肌缺血、心律失常的影响 经nCPAP治疗，中、重度OSAHS患者心肌缺血总负荷、窦性停搏、Ⅱ～Ⅲ°房室传导阻滞、单发房性早搏、短阵心房颤动或扑动、单发室性早搏、短阵室性心动过速频率均明显降低(P＜0.01)。见表4。

表3 各组心律失常发生情况〔n(%)〕

表4 nCPAP治疗对中、重度OSAHS患者心肌缺血、心律失常的影响(次/夜， s，n=116)

表4 nCPAP治疗对中、重度OSAHS患者心肌缺血、心律失常的影响(次/夜， s，n=116)

与治疗前比较：1)P＜0.01

房室传导阻滞单发房性早搏 短阵心房颤动或扑动 单发室性早搏 短阵室性心动过速治疗前 137.9±22.4 27.8±4.2 45.8±10.2 426.9±44.5 52组别 心肌缺血总负荷(mm/min)窦性停搏 Ⅱ°～Ⅲ°.6±6.6 808.3±102.3 13.1±3.0治疗后 10.3±1.21) 3.6±0.71) 3.8±0.41) 50.3±7.11) 3.0±0.71) 50.3±11.11) 0.3±0.01)

3 讨论

OSAHS是一种常见的睡眠期病症。除响度超出60 dB外还伴有呼吸暂停，对心脑血管系统损害甚大，严重时可导致睡眠时猝死，增加心血管事件发病率和死亡率。60岁以上的老年人中OSAHS发病率一般为20% ～40%〔5〕。睡眠时由于上气道阻塞，呼吸时上气道阻力增加使呼吸暂停或低通气反复发作而产生低氧血症、高碳酸血症，导致心血管系统发生多种病理和生理学改变，使心律失常发生增多;睡眠时呼吸暂停可导致低氧血症，AHI明显提高至40～80，SaO2可下降到正常值的60%～80%，持续严重低氧还可导致冠状动脉内皮受损，血红蛋白增多，增强了血小板聚集性，很容易导致血栓形成;激活肾素-血管紧张素系统，促进血管紧张素生成增多，引起交感神经兴奋，外周血管严重收缩，夜间血压随之升高，加重体内重要靶器官损害，心血管、脑卒中等发生率明显上升〔6〕。OSAHS引起持续高血压的原因尚未完全清楚，据研究可推测，无论是白天还是晚间OSAHS患者交感神经活性都增强，释放较多去甲肾上腺素，内皮素水平随之增高，内皮细胞依赖性血管释放因子减少，血管平滑肌严重肥厚并发生重构，同时心血管系统会对呼吸暂停时胸内压显著波动产生适应性调节。

睡眠时咽部狭窄和夜间频发的呼吸暂停，为了对抗上气道闭合所进行的吸气努力使胸内压低至－80 cmH2O，胸腔内压过度降低使右房压随之降低，加速静脉回流，右心室容量增多，心室间隔向左侧移位，左室容量下降，左室前负荷加重，顺应性相应降低。本研究OSAHS组心律失常和ST段下移发生率与相关的研究报道一致〔5～7〕。

迄今为止，nCPAP治疗仍然是中、重度OSAHS患者的首选治疗方法，通过增加气道内正压，维持肌张力来降低呼吸负荷，避免气道堵塞，消除低氧血症。但nCPAP治疗对血流动力学的短期或长期影响尚未证实〔8～10〕。采用nCPAP治疗可以阻止睡眠呼吸疾病与循环功能之间相互作用的恶性循环，阻止了低氧、高碳酸血症和睡眠中的反复觉醒，降低了交感神经紧张性。本研究利用心肌缺血总负荷这个不良结局和心脏事件危险增加的最强预测因子来评价心肌缺血，充分反映心肌缺血的程度及临床预后，既有判断预后的价值，也有疗效评价的价值。

综上，针对OSAHS老年患者特有身体素质差、免疫力低、不良症状严重等特点采取nCPAP治疗，不仅可以纠正患者呼吸暂停及低氧，还可以改善其心肌供氧不足和氧耗增加情况，降低心肌缺血和心肌缺血总负荷发作频率，同时心律失常发生率亦明显下降，甚至消失，效果显著。

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