夜间酸突破

翟真真 王春梅 吴战军

（1 山东省医学科学院，山东 济南 250062；2 解放军第456医院，山东 济南 250031）

夜间酸突破（nocturnal acid breakthrough，NAB）是由Peghini[1]等学者于1998年提出，指在应用PPI的情况下夜间（当晚22时至次日早上8时）胃内pH＜4且持续时间超过60min的现象。十余年来国内外许多学者对此现象的临床意义、发生率、治疗等做了大量的研究，至今在许多问题上仍存在较大的争议。但NAB的发现，对指导酸相关性疾病的治疗具有重要意义，也有待我们进一步去研究探讨。本文综合近年来国内外的研究进展，就NAB的产生机制、HP感染与种族差异的关系，对酸相关性疾病的影响及治疗对策作一综述。

1 NAB的产生机制

NAB的提出及研究已有10余年，其具体机制尚不清楚。目前认为其产生的机制可能为：①质子泵的抑制和再生，Peghini[1]等认为PPI仅对细胞壁上启动的质子泵产生抑制，对未启动的质子泵则无抑制作用。夜间质子泵处于更新状态，启动的质子泵数量比白天少，所以夜间的抑酸作用比白天弱[2-4]。②夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多[1]迷走神经切除可减少夜间胃酸的基础分泌，提示迷走神经和组胺联合作用可能是夜间基础胃酸分泌增加的原因。③CYP2C19基因多态性的影响。PPI的抑酸效果存在个体差异，EMs型中NAB发生率高。④组胺在NAB发生中起重要作用，H2RA能减少NAB的发生，说明组胺是NAB发生的重要原因。⑤夜间睡眠时缺少食物刺激，启动的质子泵数量少[1]，PPI抑酸作用降低，PPI晨服效果好，因为早餐和午餐的食物刺激，启动质子泵。⑥Hp感染影响胃酸分泌，可增强PPI的抑酸作用。

2 HP感染及种族差异

目前大量研究表明：Hp感染与NAB的发生呈负相关，Hp感染可增强PPI的抑酸作用[5]。国外多个研究显示：在未应用PPI时，Hp阳性者与Hp阴性者的胃内酸度相似，但应用PPI后，Hp阴性者NAB的发生率明显高于Hp阳性者。这表明Hp阴性者较Hp阳性者更易发生NAB[6]。美国的Hp感染显著低于亚洲而NAB的发生率明显高于亚洲的事实也提示这种相关性。上述现象产生的机制目前考虑为：Hp阳性者较阴性者，其胃底腺粘膜中的质子泵的mRNA明显减少，这将导致质子泵合成明显受到抑制，因此在PPI的作用消除后，其泌酸功能的恢复延迟，从而导致Hp阳性者的发生率明显低于Hp阴性者[7]。中日等东亚人群的NAB发生率低于欧美，造成种族差异的原因是多因素的，除上文提到的Hp感染可能起到重要作用外，还与PPI代谢酶CyP2C19的基因类型有关。大多数的PPI代谢主要经CyP2C19酶来完成。在白种人有70%－75%的人该酶控制基因为CyP2C19homEM型，即纯合子型，具有高CyP2C19酶，而亚洲人群中仅30%--40%[8]为上述基因型，CyP2C19酶活性相对较低，因此我们有理由假定：在homEM型个体中，正是由于PPI的快速分解代谢才导致了酸分泌的迅速恢复，这可能是NAB的发生机制之一[7]。

3 对酸相关性疾病的影响

3.1 胃食管反流病

胃食管反流病临床常见，多数患者服用PPI后可得到缓解或治愈。有研究提示夜间酸反流可能是导致严重的反流性食管炎的主要机制，而一过性的食管下括约肌松弛（TLESR）相关性的日间酸反流可能是轻度反流性食管炎的主要机制[11]。Peghini等最早研究提示NAB在GERD的发生率为69%～74%[1]，NAB在正常人、没有并发症的GERD及BE患者中的发生率分别为2%、10%～15%和50%。Katz等[9]发现NAB发生BE、症状性GERD、正常人的食管酸暴露率分别为50%、31%和8%。说明食管酸暴露是GERD，特别是BE的重要原因之一。Quata-Lascar[10]等的研究也显示对BE病人进行有效的抑酸治疗能促进细胞分化及减少细胞化生，使之有一定程度的病理学好转，所以对于严重的反流性食管炎、BE，NAB现象具有重要意义。

3.2 消化性溃疡

消化性溃疡是胃十二指肠酸相关性疾病的主要疾病[11]。抑酸为其主要的治疗手段之一。一般认为PH提高到≥3，可以加速PU愈合，但单纯pH＞3～4并不能提高治愈率[12]。连续4周胃液pH＞3维持16～18h能加速溃疡愈合，若pH＞4维持17～18小时，预期愈合率可达100%，而胃液pH＞3的时间＜6h，则愈合效果不佳。对于溃疡出血，其出血停止或再出血和胃内pH有着直接关系，PPI抑酸止血的功能已得到公认，并在临床上普及使用。虽然从大量的临床观察及数据上显示，PPI对上消化道出血的质量效果显著，但存在着一定的问题，如再出血及复发出血等。随着NAB的发现，在一定程度上可以解释这些问题，但相关的临床观察及资料有待我们进一步去完善。有文献报导[13]，在pH＞6.0时，体液及血小板诱导的止血作用才能发挥；在pH＜5.0时，新形成的血凝块会被迅速消化。因此升高并持续使胃内pH＞6.0以上才能达到止血目的，同时预防再出血的发生。NAB有可能打破这一持续性，预防NAB的发生对此在临床上应该具有重要意义。

4 NAB的预防对策

1998年，Peghini[2]等提出PPI联合H2RA对预防NAB有明显的作用，国内学者做出相应的观察亦得出相同的结论[14]。有研究发现NAB与PPI剂量关系明确，加大剂量可以减少pH＜4.0的时间[11]。PPI的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下4种[15]：PPI，每日1次；PPI晨起1次，睡前加服H2RA；PPI，每日2次；PPI每日2次，睡前加服H2RA。调整给药方式是减少NAB的方法之一。临床上对各种酸相关性疾病的抑酸水平和抑酸速度有不同要求，经循证医学分析各病最佳抑酸水平如表1[16]。见表1。

表1 各种相关疾病的抑酸要求和推荐药物

临床上达到上述标准被称为最佳抑酸水平。选用PPI还要考虑不良反应，药物经济学问题，并非选用越新型、越强的PPI越好，应按患者情况适度给药。

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