我院临床药师参与抗菌药物分级管理效果分析

赵振寰 荆伟丽 孙术红 王赟 隋忠国

（青岛大学医学院附属医院药学部，山东 青岛266003）

我国抗菌药物不合理应用现象较普遍，导致细菌耐药速度过快。为更好地发挥抗菌药物的治疗作用，延缓耐药菌的产生，我院在2010 年开始积极探索临床药师在抗菌药物分级管理中的作用，使临床药师发挥专业特长，参与抗菌药使用的监督管理，对临床不合理使用抗菌药物进行干预，效果明显。现介绍如下：

1 方法

1.1 处方和病历的抽取

随机抽取每月16 日（如16 日为周末，则选择下1 个周一的处方）门诊、急诊处方，其中抗菌药物专项点评处方抽取开具抗菌药物的处方。病历随机选择I 类切口手术病历，包括甲状腺手术、腹外疝手术、乳腺手术、心脏介入手术等。

1.2 抗菌药物处方及病历专项点评

根据医院病历审核与处方点评实施细则要求，临床药师每月抽取门诊处方100 张、急诊处方50 张，病房病历30 份，进行处方点评及抗菌药物专项点评，点评结果由门诊部审核后及时向有关部门和当事人反馈，在我院办公自动化系统（OA）网上公示，并对不合理处方当事人按照有关规定进行处罚。

1.3 临床药师参与“特殊使用”抗菌药物会诊

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本市的社会经济状况、药品价格等因素，将我院使用的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用3 类进行分级管理。对于“特殊使用”的抗菌药物，需由具有高级职称的医师提出申请，科室主任签字后，再由抗感染专家和临床药师会诊签字后，经医务处备案、盖章后方可使用。临床药师会诊时详细采集患者基本信息和病史、用药史，分析病程，寻找使用“特殊使用”抗菌药物的证据，在会诊单上签署临床药师建议，限定给药疗程，对使用“特殊使用”抗菌药物的患者进行追踪，观察疗效和不良反应，根据患者情况及时提醒临床医师调整治疗方案。

1.4 分析全院细菌耐药变化，提供合理用药建议

临床药师根据检验科细菌耐药率数据进行更细致的耐药菌耐药率分析，以各种图表的形式提供给临床用药管理专家组和临床用药管理评议组，并向各相关临床科室宣传相关信息。对于耐药率高的抗菌药物，限制其临床应用。

1.5 清洁手术预防使用抗菌药物的干预

临床药师深入普外科，参与查房、会诊、病例讨论及晨会。每天下午查阅普外科在院I 类切口手术病人的病历，分析其预防使用抗菌药物在药物选择、用药时机、预防用药疗程、用药剂量以及溶剂选择、配伍等方面的合理性，并在第2 天的交班晨会上向全体医护人员反馈。

1.6 进行药学监测优化抗菌药物治疗

临床药师开展抗菌药物血药浓度监测，结合抗菌药物的药动学/ 药效学（PK/PD）特征，优化给药方案，给药剂量、途径、给药时间和疗程等，最大限度发挥抗菌药物的抗菌作用，减少耐药菌的出现，以取得更好的效价比，节约医疗费用，减轻患者负担。

2 结果

2.1 临床药师参与前后，几种主要“特殊使用”抗菌药物用量变化

在实施临床药师会诊制度后第四代头孢菌素头孢吡肟用量有非常明显的减少，由干预前的月均11 834 支减少为干预后的月均1 969 支，降幅达83.36%；碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南同比月均减少110 支，降幅为28.28%，美罗培南同比月均减少273 支，降幅为42.79%；抗革兰阳性球菌的万古霉素同比月均减少458 支，降幅为26.60%，但利奈唑胺使用量有小幅增多，同比月均增加54 支，增幅为22.69%；抗真菌药物用量也有小幅减少，伊曲康唑月均减少12 支，降幅为15.38%，伏立康唑月均减少32 支，降幅为42.67%（详见表1）。

表1 干预前后“特殊使用”抗菌药物用量变化（支）

表2 常见耐药菌的耐药率变化情况

2.2 常见耐药菌对抗菌药物耐药率变化情况

2.3 I 类切口手术预防使用抗菌药物合理性

素、第三代头孢菌素、第四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素具有代表性的抗菌药物的耐药率变化。从表中可以看出，干预后，大肠埃希菌和铜绿假单胞菌对头孢吡肟的耐药率有较明显的下降，干预前的两个季度大肠埃希菌对头孢吡肟的平均耐药率为69.5%，干预后平均耐药率为56%，降低了13.5%。干预前铜绿假单胞菌对头孢吡肟的平均耐药率为14%，干预后平均耐药率为9%，比干预前降低了5%。大肠埃希菌对头孢呋辛和头孢他啶的耐药率也有所下降。耐药菌鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率变化不大，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对其保持敏感。

与干预前相比，干预后抗菌药物使用频次明显下降的品种有其他β- 内酰胺类（主要品种为头孢米诺、氨曲南、头孢美唑、头孢西丁及头孢菌素+ 酶抑制剂类），同比下降45.49%；抗菌药物使用频次明显上升的品种有第一代头孢菌素（主要品种为头孢唑林、头孢硫脒），同比上升62.32%。干预前组未预防性使用抗菌药物的病例数为5例，干预后组未预防性使用抗菌药物的病例数为16 例。干预后，抗菌药物品种选择的合理性明显上升，干预前，抗菌药物的使用合格率仅为8%，而干预后合格率为71%。术前用药时机：干预前大部分都是在术前大于2 h 用药，干预后全部为术前0.5 ～2 h 用药。用药时长：干预前48 ～72 h 停药居多，干预后绝大多数为术前1 次用药。

表3 干预前后患者预防性应用抗菌药物频次统计

3 讨论

临床抗菌药物不合理应用包括体制性原因与非体制性原因[1]。2004 年卫生部发布了《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《原则》），定义了非限制使用、限制使用和特殊使用的抗菌药物的分级原则。《原则》的分级管理对抗菌药物的使用起到了一定的制约作用。为了使《原则》得到更好的贯彻落实，我院临床药师在院领导的大力支持下对抗菌药物使用进行了多方面干预，在临床药师的参与下，“特殊使用”抗菌药物的用量有了明显的下降，耐药率有所下降，预防性使用抗菌药物合理性有了明显提高。

3.1 抗菌药物分级管理的实施

一般对轻度患者与局部感染应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，有处方权的临床医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经主治以上医师同意。“特殊使用”抗菌药物的选用应从严控制。应具有严格临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名，经抗感染专家和临床药师会诊，医务处审批后才能使用。只有在紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1 天用量。临床在使用“特殊使用”抗菌药物前应对患者进行病原学检查和药敏试验，严格掌握用药的适应证，为患者制定个体化用药方案，并由具有该类药物处方权的医师开具处方；临床药师应根据患者的症状及检查结果，结合临床药物治疗学等专业知识，严格审核用药方案的合理性，为临床提供科学的用药指导；医师和临床药师还应实时监控用药过程，并根据患者的病情变化及细菌检验结果，及时调整用药方案[2]，医疗机构应根据各院的具体情况，积极开展耐药监测指导和服务临床[3]。

3.2 抗菌药物合理应用离不开临床药师的参与

临床药师在药物特性、药理作用、药动学、不良反应、药物疗效跟踪评价等方面具有专业知识优势，对各用药环节进行药学监护，能提高治疗效果[4]。临床药师对围手术期预防性应用抗菌药物的干预是非常有成效的[5]，通过用药全程干预、定期评价、再干预再评价等干预措施，抗菌药物预防性应用的合理性显著提高。临床药师通过处方点评、病历点评、抗菌药物专项点评，发现抗菌药物的不合理应用，通过反馈、公示及院行政部门的处罚措施，使抗菌药物的使用合理性有了大幅提高。危重症患者病情严重、用药种类多、安全隐患大，临床药师进行全程药学监护为危重患者的用药安全提供了更多一层的保护。规范使用特殊使用抗菌药物，是控制细菌耐药率上升、多重耐药菌出现的有效办法[6]。每季末，临床药师到微生物室调取细菌培养和药敏试验结果进行统计分析。并向各科室通报，为临科室合理使用抗菌药物，遏止细菌耐药性提供了技术支持。我院临床药师参与抗菌药物分级管理的实践证明，临床药师的介入与干预对提高抗菌药物合理应用意义重大[7]。

[1] 肖永红.我国临床抗菌药物合理应用现状与思考[J]. 中国执业药师，2011，8（4）：4-9.

[2] 何洪静，张红菊，夏培元.临床药师在抗菌药物合理应用中的作用探讨[J].中国药房，2011，22（26）;2408-2410.

[3] 李善中，毛胜启.我院病原菌耐药现状与对策[J]. 中国执业药师，2010，7（4）：9-11.

[4] 梁智明，梁碧怡.临床药师会诊多重耐药及泛耐药细菌感染79例分析[J].中国药房，2011，22（22）：2098-2101.

[5] 吴世启，陶阳.3 种清洁手术围手术期抗菌药物预防应用调查分析[J].中国执业药师，2010，7（9）：3-5.

[6] 徐国华，李庆，李良露，等.临床药师在抗菌药物临床应用管理中的作用[J].中国医药导报2011，8（21）：120-127.

[7] 王惠霞，刘宗武.临床药师如何参与抗菌药物临床应用管理[J].中国药房，2009，20（16）：1271-1272.