2011 年我院门诊抗高血压药使用分析

李欣 辛晓玮 王路宁 刘涛 于国英

（青岛大学医学院附属医院药学部，山东 青岛266003）

高血压病是最常见的心血管疾病，尤其多见于中老年人群。高血压可分为原发性及继发性两大类：90%以上高血压患者原因不明，称为原发性高血压；部分高血压是肾或内分泌疾病的一种症状，称为症状性高血压或继发性高血压。高血压的主要并发症是心、脑、肾的损害，大规模临床试验显示，合理应用抗高血压药物，使血压持续地维持于正常状态，可降低脑卒中、心力衰竭和肾衰竭的发生率及病死率。目前临床使用的口服抗高血压药，根据作用部位及作用机制可分为：利尿药、血管紧张素转换酶（ACE）抑制药、β 受体阻断药、钙通道阻滞药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药、α1受体阻断药[1]。治疗高血压的目的不仅是降低血压，更重要的是保护靶器官，改善患者的生活质量，延长寿命。因此，药物治疗除了控制血压外，还应通过综合评价确定抗高血压的疗效，即降压的同时，是否有保护心脏的作用，是否能逆转左室肥厚，是否能减轻动脉粥样硬化，是否对心血管危险因素如血脂、血糖、血液凝固机制等产生不良影响，是否影响生活质量等。为了解我院抗高血压药的使用情况，为临床应用提供参考，对我院2011 年门诊口服抗高血压药的处方进行调查、统计和分析。

1 资料与方法

资料来源于我院的医院信息系统（HIS），抽取我院门诊2011 年抗高血压药物销售量、金额、联用情况等数据进行统计，参照《新编药物学》（第15 版）临床常用剂量、药品说明书及临床用药习惯，根据世界卫生组织（WHO）药物利用研究小组提出的限定日剂量（DDD），计算出用药频度（DDDs）[2]。分别统计每种抗高血压药的总量，计算其DDD、DDDs 及日平均费用，其价格按当年售价计算，并进行统计分析和排序。

2 结果

2.1 我院门诊口服抗高血压药物的分类及销售金额分析

2010 年我院门诊口服抗高血压药物销售总额约为49 816.5 万元，6 类药物的销售金额、排序及构成比详见表1。结果显示，血管紧张素Ⅱ受体阻断药及钙通道阻滞药分别居于销售前两位，销售额均超过30%。利尿药及α1受体阻断药用量已相对较少。

表1 各类抗高血压药物销售金额及构成比

2.2 我院单种抗高血压药物的利用情况分析

由单种抗高血压药的销售金额统计（见表2）可见，缬沙坦胶囊（代文）、硝苯地平缓释片（拜新同）及苯磺酸氨氯地平片（络活喜）分别居于前3 位。由DDDs 分析可知，β 受体阻断药琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）及血管紧张素Ⅱ受体阻断药缬沙坦胶囊（代文）DDDs 分别位居首位及第3 位；钙通道阻滞药硝苯地平缓释片（拜新同）及非洛地平缓释片（波依定）分别位于第2、4 位。结合2.1项中的数据，可见门诊抗高血压药的使用频率以β 受体阻断药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药及钙通道阻滞药为高。药物使用频度的高低通常会受日平均费用的影响，通过单种药日平均费用排序分析，DDDs 位于前4 的药物，其日平均费用排名为20、8、3、12，可见药物使用频度的高低与日平均费用并无直接关系。

2.3 我院抗高血压单种药物的联合利用情况

在统计的处方中，β 受体阻断药、钙通道阻滞药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药两两联用及三者联用居联合用药的前4 位（见表3）。

3 讨论

高血压的病理生理过程涉及多个环节的调节和影响，包括交感神经系统、肾素-血管紧张素系统和血容量的调节。抗高血压药物通过作用于这些系统中一个或多个环节而达到降低血压的目的。高血压药物治疗原则为：小剂量开始；多数终身治疗、避免频繁换药；合理联合、兼顾合并症；24 h 平稳降压，尽量用长效药；个体化治疗。

3.1 血管紧张素Ⅱ受体阻断药

该类药物通过干扰血管紧张素Ⅱ与其在心血管受体的耦联而降低血压，血管紧张素Ⅱ受体有AT1和AT2亚型。此类药物降压作用明确；保护靶器官作用确切，可降低入球小动脉和出球小动脉阻力，增加有效肾血浆流量，此外，还具有逆转左室肥厚和血管重塑的效应，能改善心脏舒张功能；对糖代谢无不良影响，适用于1 ～2 级高血压，尤其对伴心衰、心梗后、心功能不全、肾病、代谢综合征及蛋白尿/ 微蛋白尿有益。血管紧张素Ⅱ受体阻断药与ACE 抑制药相比，AT1受体拮抗剂是受体水平而非ACE途径的阻滞，其作用更专一，不影响缓激肽等系统，不会引发咳嗽等。缬沙坦是一种非杂环类的血管紧张素Ⅱ受体阻断药，其中由酰基化的氨基酸替代了咪唑基，无需进一步代谢便可直接起作用，通过胆道（占70%）及肾脏（占30%）排泄，对于高血压伴有糖尿病肾病的患者疗效更佳[3]。近年来有国内学者进行动物实验，结果显示，高血压大鼠经过缬沙坦干预后，神经元损害有所减轻，且Klotho mRNA 及蛋白的表达水平上调，微炎症因子细胞间黏附分子（ICAM）和血管细胞黏附分子（VCAM）的表达下调，高血压引起的脑损害减轻[4]。通过动态血压监测评估本品20、80、160、320 mg/d 的降压效果，结果显示，大于80 mg/d 剂量的缬沙坦能有效控制血压24 h，而不改变血压波动节律[5]。我院血管紧张素Ⅱ受体阻断药类抗高血压药物销售总额位居首位，尽管该类药物中的进口产品价格较为昂贵，如缬沙坦（代文），但其使用频率排名也位居前列，这可能与国内人民日常生活水平逐渐提高，健康意识增强有关。同时，该类药品市场开发较为活跃，品种齐全，商品技巧的包装使得药物依从性改善，也是该类药物销售量大的重要因素之一。

表2 抗高血压药物的销售金额、DDD、DDDs 及日平均费用

表3 抗高血压药物的联合使用

3.2 钙通道拮抗药

钙通道拮抗药无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；在我国，该药临床试验数据多，证实可降低脑卒中事件；适合大多数类型高血压，尤其对老年、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化及周围血管病适合。由表1、2 可见，钙通道阻滞药排在销售额的第2 位，占36%，其使用频率亦较高。钙通道阻滞药在20 世纪80 年代发展成为一类心血管新药，被认为是心血管治疗学发展中继β 受体阻断药后的又一个里程碑。钙通道阻滞药可选择性阻滞细胞膜上的钙通道，干扰钙内流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙储存减少，从而使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低，血管扩张。同时，该类药物有高度的血管选择性，扩张冠状动脉，改善侧支循环，保护血管内皮细胞结构和功能，抑制血管平滑肌细胞增生，具有逆转左室肥厚、改善小动脉重构和大动脉顺应性的特点，适用于各种程度的高血压，尤其是老年人收缩期高血压。此类药物降压过程不减少心脑肾等重要生命器官的血流量，对血糖、血脂代谢无不良影响。近年来，随着剂型的不断优化，缓释、控释与长效制剂相继问世，使该类药物的不良反应——反射性交感神经兴奋显著降低，临床应用亦愈加广泛。国内有研究显示，硝苯地平缓释片能有效控制慢性肾功能不全合并高血压，有一定的肾功能保护作用，其效果不亚于氯沙坦[6]。对于轻、中度高血压患者，硝苯地平与非洛地平降压效果相似，对于重度高血压患者，硝苯地平缓释片较非洛地平缓释片更为有效[7]。从药物经济学的角度分析，较氨氯地平及缓释硝苯地平而言，非洛地平是治疗高血压的最佳钙通道阻滞药[8]。

3.3 β 受体阻断药

β 受体阻断药降压作用明确，小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1 ～2 级高血压；慢性心衰；对心血管高危患者的猝死有预防作用。该类药物的种类很多，降压机制、临床应用及不良反应均相似，降压作用起效快而强，主要用于交感神经活性增强、静息心率较快的中青年高血压患者合并心绞痛的患者。选择性β1受体阻断药可显著降低血清总胆固醇水平，减少动脉内膜胆固醇沉积[9]。在外周血管疾病方面，由于局部代谢产物导致的灌注压和血管扩张变化是外周血流的主要决定因素，因此，选择性β1受体阻断药，如比索洛尔及美托洛尔等，不良反应相对较小[10]。我院抗高血压药物中，琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）使用频率较高，可能与以上所述的生物学机制及药理学作用有关，同时，其价格适中，更易于被患者接受。

3.4 联合用药

单一治疗的优点是简便、花费少；缺点是对重度高血压效果差，剂量增加而疗效不增，机体易出现反馈调节，不能兼顾患者其他疾病。WHO 和国际高血压联盟以及我国都推荐使用小剂量联合应用的药物治疗方法。《中国高血压防治疗指南2010 年版》推荐以下4 种有效的联合降压治疗方案：对于血压低于160/100 mmHg 的患者，可选择钙拮抗药、β 受体阻断药联用；钙拮抗药、利尿药联用；钙拮抗药、ACE 抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻断药联用；利尿药、ACE 抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻断药联用。最后，可选钙拮抗药、利尿药、ACE 抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻断药联用，钙拮抗药、ACE 抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻断药、β 受体阻断药联用，利尿药、ACE 抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻断药类、α 受体阻断药联用。我院门诊抗高血压药联用统计显示，β 受体阻断药、钙通道阻滞药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药两两联用及三者联用居于联合用药的前4 位，可能与患者用药疗效密切相关，但药物联用状况并不符合《中国高血压防治疗指南2010 年版》的使用方法，值得斟酌、改善。

临床药物的应用受到多方面因素影响，如药物本身的临床效果及不良反应，药物的市场开发，患者本身的经济能力及健康意识等。我院2011 年门诊口服抗高血压药的统计分析结果，在一定程度上反映了近年来医疗卫生环境的改善。临床治疗高血压的药物应用以患者为中心，遵守减少不良反应、保护靶器官、平稳降压，持之以恒的原则，趋向更为合理，减少、消除滥用现象。

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