深入认识基本医保在医改中的作用

王虎峰

（中国人民大学医改研究中心 北京 100872）

深入认识基本医保在医改中的作用

王虎峰

（中国人民大学医改研究中心 北京 100872）

疾病的发展和就医是连续的过程，因此,需要对患者就医的路线图进行全程设计，医保应该促进有管理的医疗、连续的医疗格局形成，预防无序就医；在基本医保覆盖人群方面，应逐步实行按照收入水平分类，不能把所有的风险全部集聚在基本医保之内，让一种保障满足所有人的需求，应探索鼓励高收入群体购买商保的有效措施，促进多层次保障体系建设。

基本医保；有管理的医疗；多层次保障；医改

新一轮医改确定建立四个服务体系，即公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应保障体系。四个体系紧密相联，构成医改的整体布局和整体工作安排。在这种布局下，要建设好医疗保障体系，需要深入认识基本医疗保险的地位和作用。以往人们认为医疗保险是一个买单者或团购者的角色，是“管钱的”或控制费用的。这种认识在新医改特别是全民医保形势下显然已不适用。那么，基本医保制度在医改中的地位和作用表现在哪些方面，应该怎样发挥好基础作用？这正是我们需要深入认识和探讨的问题。

1 基本医保为新一轮医改担当开路先锋的角色

新一轮医改是靠医保开路的。要缓解“看病难、看病贵”问题，当务之急就是把没有保障的人群变成有基本保障，实现全覆盖，将城镇职工、城乡居民全部纳入保障范围。为此，政府近年来对城乡居民参加医疗保险的资助力度和规模是空前的，人均补助2011年已达到200元，2012年达到240元。现在，城镇职工和城乡居民三项基本医疗保险覆盖率达95%以上，这不仅是量的增加，而且是质的变化，标志着人人享有的基本医保制度基本建立起来。

下一阶段，即从“十二五”开始，在基本医保扩面接近应保尽保的前提下，将由过去主要靠投入扩张变为内涵挖潜，着眼于提升基金的使用效率和保障绩效。换句话说，医保基金达到一定规模和参保人员保障待遇达到一定水平后，要靠提高质量和效率来实现可持续发展。而提高质量和效率最直接的表现就是医保资金的合理使用和科学管理，最大的压力就是保持医保基金的平衡，最需要协同的就是靠医保的推动力、引导力促进公立医院、药品生产流通体制改革。基本医保是一个资金总阀门，即是一个资金流的调控阀，是资源配置的指挥棒，关键在于怎么发挥它的作用。从这个角度看，基本医保应该站在医改全局的高度来考虑和谋划问题，在如何引领和推动医改上探求路径。显然，这已经不是简单的付费买单的概念了。医保如何推动医改的进一步深化，并且保证自身的可持续发展，已成为紧迫的任务。从这个高度认识问题，提升全民医保质量才有自觉性、紧迫感和责任感。

2 从“三医联动”到“三方协同”

1998年职工医保制度建立，2000年就提出“三医联动”，早于2003年试点的新农合和2007年试点的城镇居民医保，为什么？因为改革仅靠医保孤军深入是难以实现的。医疗保险，是医疗加保险的结合，保险离不开医疗，这就是医疗保险的特殊性。2009年实施的新医改，提出建立四个体系，这使得医改的内涵、外延和目标任务越来越清晰了。

但我个人认为这还不够。因为在以往强调的这些内容里，还有一项或一方没有得到充分重视，这就是参保患者或居民一方。笔者认为,在全民医保覆盖目标基本实现、保障水平明显提高的背景下，增强“三方协同”理念尤为必要。就是把医保作为一方，包括各种保险项目；把医药作为一方，包括医疗机构、药品生产流通企业；还有很重要的一方就是参保患者或居民，居民如何维护自己的健康，如何主动积极地对个体的生活方式、不良习惯进行矫正，如何形成良好的就医习惯等，与制度的可持续关联紧密。再好的制度如果没有参保居民和患者的参与和配合，也难以达到应有的制度建设目的。面对健康问题，人们总觉得有了钱和医生就不怕了。现在看来，缺乏良好的健康生活习惯和就医习惯，恰恰是不断喷涌的就医需求的源泉。对需方的有效控制应有“釜底抽薪”之举，这就是培养人们的健康生活习惯和良好的就医习惯。如果只靠保方报销，只能是“扬汤止沸”。“三医联动”、“四个服务体系”，从总体上看强调的是政府主导的责任，还需要强化十几亿参保人员在制度建设中的主人翁责任感，为提升全民医保质量奠定坚实的群众基础和社会基础。换句话说，政府的主导责任与群众的主人翁责任感结合起来，形成互动局面，医保制度才能实现可持续发展。这就是笔者主张“医、患、保”三方协同的理由。否则，像现在这样无序就医，再多的医院、再多的专家也难以应付和招架。大家都挤到大医院去看病，能不难吗？在人人都有保险的背景下，随着交通越来越方便，资讯的传递渠道越来越多，如果不对患者加以合理分流、合理配置和合理应用医疗资源，以后这种供需矛盾会越来越突出，由此引发的一系列问题也会险象环生。所以，从现在起就要强调“医、患、保”三方协同。

3 在三方协同中发挥主导作用，解决当前的突出问题

第一，建立有管理的医疗秩序，促进连续医疗服务格局的形成。要改变医院之间业务互不往来、互不协作和患者就医自愿选择的现状。实际上，这是一种粗放的就医组织方式，极不适应医疗的需求。因为疾病的演变发展过程是连续的，如果医疗服务缺乏有序的连续性，会引发贻误治疗、就医无序等诸多矛盾。医保应该从怎样促进有管理的医疗、连续医疗的高度，来设计政策、开展服务和实施管理；在医院之间，需要对患者就医的路线图进行全程设计；就个人而言，要实现连续的医疗，不能完全自愿择医，或者该转的不转，不该转的却转了，现实存在的完全靠患者和家属去跑医院、联系医生的做法，加重了患者的负担，给医保管理增添了难度，使大医院人满为患，基层医疗机构冷冷清清，既易引发医患矛盾，还不利于各级医疗机构的发展，对医、患、保各方有害无益，因而是不可持续的。

第二，医保要适应多元化办医格局，对不同所有制医疗机构建立统一的管理服务平台。民间资本包括外资进入医疗服务市场是大势所趋。对公立医院的管理方式并不一定适合非公立医院的管理。因此，在准入、退出特别是监管上，要有统一的平台。强调管理统一，目的在于打通公立与私立之间的“楚河汉界”，使两者在提供医疗服务上形成攻克“看病难”的合力。而且，医保也有办法和能力把公立医疗机构和非公立医疗机构协调在一起，这就是要发挥医保政策、支付方式和监督管理的优势，让医院不分所有制，各得其所，相互间的医疗服务还能衔接。当然，建立公立与非公立统一管理的体系，是一个新课题，有许多问题甚至难点尚需破解，如怎样设置参保患者在非公立医疗机构的自费控制额、能否与公立医院设置标准相同等，需要深入研究，形成公平的科学控制标准。

第三，基本医保应在多层次医保体系构建中发挥主导作用。既然选择了基本医疗保险作为人人享有的基本保障制度，就应该处理好基本医保和医疗救助之间的关系，研究两者有机衔接的管理体制和操作办法，在坚持公平合理原则的同时，发挥1+1大于2的作用。从现实状况看，基本保障和医疗救助总体上还处在分道运行阶段，即由不同的部门分别管理，互相之间信息不交流，救助不及时，或者导致重复救助与遗漏现象并存；地区之间、不同单位、不同人群之间也存在着待遇悬殊、服务的可及性差距过大等问题，应该进行资源整合，实现无缝衔接、信息共享，使医疗救助成为多层次保障体系中的支撑力量。

商业健康保险和基本医疗保险的关系更值得深入研究。哪些是基本医保应该承担的，哪些是商业健康保险该做的，二者之间如何衔接，亟待有一个界限，并找到一个适宜的合作接口。现行的做法是：超过一定数额的大额医疗费用由商业健康保险来做；重大疾病，基本保障解决不了或救助难以解决的，由商业健康保险解决。但笔者认为，这两种办法都不是治本之策。从国际经验看，最常见的分流方式是以收入高低区分，中等收入以下的主要由基本医疗保障承担，对于高收入人群通过政策设计鼓励其参加商保，德国、法国是通过控制社会医疗保险待遇，引导个人购买商业健康保险；英国、加拿大、澳大利亚是通过“严格预约排队”的方式，“挤出”一部分有钱人去购买商业健康保险。从中长期来看，按收入高低进行分类管理对缓解医保压力特别有利，也适应不同层次的需求。现在的问题是：不分收入高低，所有人都进入基本医保范围，而商业保险没有相应发展，等于把所有的风险都集聚在基本医保之内，本来应由几个人分挑的担子全部压在了一个人身上，这样的前景令人堪忧。未来老龄化局面的加重，人口结构发生变化，人口红利即将结束，社保负担严峻的局面即将到来，建立健全包括商业健康保险在内的多层次保障体系显得尤为紧迫。当然，要真正实施还有许多问题亟待破解。现在有钱人觉得买商保吃亏，没钱的人想买又买不起，导致商业健康保险发展迟缓。对此，基本医保能否有所作为，采取什么样的优惠政策才能激励高收入人群参加商业健康保险，这还是一个尚待破解的课题。

尽管难点尚存，但基本医疗保险在新一轮医改中的基础作用毋庸置疑。随着“十二五”医改规划的深入贯彻落实，基本医保在支持和配合医疗体制的变化、医疗服务体系的优化、公立医院改革、居民有序就医，以及在构建多元办医格局、多层次医保体系等方面，将会发挥更大作为。

[1]新华网.温家宝主持召开国务院常务会议 研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作[DB/OL].http://news.xinhuanet.com/politics/2012-02/22/c_111556543.htm, 2012-2-22.

[2]王虎峰.整合资源促进医疗服务的公平性[J].中国卫生,2010年(1):17.

Rethinking About the Role of Basic Health Care Insurance for Healthcare Reform

Hufeng Wang (Health Reform and Development Center, RUC,Beijing,100872)

A clinical pathway is essential for patients.For which, the health care insurance has to play its role in promoting managing care and preventing disordered healthcare services.Regarding universal coverage for health care insurance, it would be unsustainable for the basic health care insurance to meet the needs of different population groups.Relevant policies to encourage high end population to join commercial insurance and establish a multi-layer medical security system are required in the long-run.

basic health care insurance, managed care, multi-layer medical security, health care reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.4

2012-4-1

王虎峰，中国人民大学医改研究中心主任，中国人民大学公共管理学院教授，主要研究方向：卫生政策和管理，医疗卫生体制改革。