构建完善的医保基金风险预警体系

王建文

（山西省人力资源和社会保障厅 太原 030006）

构建完善的医保基金风险预警体系

王建文

（山西省人力资源和社会保障厅 太原 030006）

本文对医疗保险基金风险预警体系的相关概念和主要内容，以及我国的应用现状作了介绍，提出构建完善医保基金风险预警体系的基本原则，以及当前在组织体系、指标体系、系统开发、操作规范、结果应用等方面的工作重点。

医疗保险；基金管理；风险预警

医疗保险是为补偿公民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。其运行面临一系列风险，最大的是基金收支风险。因此，必须构建完善的基金风险预警体系，以便在出现风险前及时发出警报，揭示原因，并采取应对措施。

1 医保基金风险预警体系的内容与应用状况

广义上的风险，是指事件未来可能产生结果的不确定性，可能带来损失、获利或者无损失也无获利。我们一般讲的是狭义上的风险，表现为损失的不确定性，就是只能表现出损失，没有从风险中获利的可能。医疗保险承担的是被保障对象的疾病、健康风险，主要责任是费用补偿。因此，其风险主要表现为所筹集资金不足以支付参保人的法定需要补偿的医疗费用。

预警即预测报警，指通过对事物现有状态和特定信息的分析，对其变化趋势进行判断、描述和预测，并与预期目标量进行比较，同时利用设定的方式和信号，进行预告和示警，以便预警主体有足够的时间采取应对措施。

医保基金风险预警体系，就是能够对医疗保险基金的运行风险进行有效预警的综合系统。主要包括三部分：一是组织系统，即负责管理预警系统的机构，承担这项任务的具体部门和责任人员；二是数据管理系统，就是通过建立信息管理系统，采集风险预警所需指标数据，对医保基金收入、管理和支付全过程进行监控，并定期利用预警模型对数据进行判别分析，做出预警报告；三是工作规则，就是体系运行中的各类操作规范，包括数据采集制度、指标动态调整办法、定期分析会制度、警情报告制度等。概括起来，就是“谁来干”（组织系统）、用什么干”（数据管理系统）和“怎么干”（工作规则）。其中，“用什么干”解决的是工具问题，是预警体系的核心。

从1998年全面推行城镇职工基本医疗保险制度开始，我国的医保制度已覆盖全体公民，取得了举世瞩目的成就。在实际工作中，部分地方在风险预警方面也做了不少探索：有的地区通过对参保人群的年龄结构进行分析，预测未来老龄化情况下医疗费用的变化趋势；有的地区通过对缴费人群数量及从业人员平均工资变化趋势的判断，提出筹资比例方面的建议；有的地区对定点医院医疗费用进行即时监控，分析判断费用变化的特点和趋势，发出警报信息等等。但从总体上看，这些预警大多是局部的、非定期的，没有形成完善的风险预警体系。主要原因：一是在大环境上，风险管理尚未得到足够重视，通常重事后补救、轻事先预警；二是医疗保险运行时间较短，建立风险预警体系缺乏必要的数据和经验支持；三是城镇医疗保险运行十几年来，统筹基金积累量相对充裕，支付风险还没有成为普遍的、现实的压力。

2012年3月，人力资源和社会保障部社保中心下发通知，决定建立全国医疗保险基金风险预警报告制度，由统筹地区经办机构按要求逐级上报统一的风险预警监测指标。尽管要求的基础指标较少（不到10项），而且报送周期也较长（半年一报），但迈出了建立全国医保基金风险预警体系的第一步，意义十分重大。

2 完善预警体系的基本原则

当前，我国的医疗保险制度建设正从“量的扩张”向“质的提升”转型。要实现“质的提升”就必须做到“精确管理”，而构建完善的医保基金风险预警体系是实现“精确管理”十分重要的一环，是从“经验管理”向“科学管理”的重要转变，是整个医保体系安全运行、健康发展的重要保障。根据现代风险管理理论和我国医保制度建设的现实状况，构建完善的医保基金风险预警体系应当遵循一些基本原则。

2.1 科学性

预警体系应当能够准确把握医保基金的运行规律，通过量化的数据指标来判断客观运行状态，尽量避免主观影响，用严格的管理制度保障体系的顺畅运行。

2.2 及时性

预警体系应当能够在问题发生的第一时间或者是风险即将出现的时刻，及时预报示警，以便对暴露出的问题快速做出反映，做到早发现、早处理，防患于未然。

2.3 动态性

我国建立基本医保制度仅十多年时间，虽然制度框架已相对稳定，但具体的政策标准仍在不断探索和调整当中，如筹资模式、付费方式。另外，与医保体系密切相关的医疗服务体系、药品供应保障体系等也在改革当中。因此，预警体系应当是一个动态的、开放的系统，能够通过指标项目、界限数值等的调整，适应医保政策的变动、运行环境的重大变化。

2.4 简便性

要充分考虑目前医保管理部门的工作基础，指标设置不宜过于复杂、项目不宜过多，系统操作应当简单明了，涉及的部门和人员不宜过多，以确保预警体系的顺畅运行。

3 完善预警体系的主要工作

当前，构建完善的医保基金风险预警体系应当重点做好以下几方面工作。

3.1 完善组织机构，明确职责，建立工作规则

医保经办机构作为医保基金的管理主体，必须高度重视、积极抓好医保预警体系建设。省级经办机构应当按照国家统一要求，结合本省实际和金保工程、社会保障“一卡通”的推进情况，对全省医保基金风险预警体系建设作出规划，建立指标体系，开发风险预警系统软件，制定操作规范和工作规则，对各市的经办人员进行专业知识培训，指导督促各地市建立预警体系。统筹地区经办机构作为预警体系的管理主体，要将这项工作列为业务管理的日常内容之一，明确承担这项职能的部门，确定工作人员、建立相应的工作制度，为体系的正常运转提供组织保障。

3.2 构建监测预警一体化的指标体系

对医疗保险运行过程的监测是预警的基础，预警是监测的进一步应用。预警的目的是防止基金发生赤字风险；监测的重点是定点医疗机构住院和门诊大病（慢性病）医疗费支出，而这也是预警体系的重要内容之一。因此，应当构建监测预警一体化的管理体系。

构建预警体系的第一步也是核心内容，是建立科学的风险预警指标体系。就是通过对医疗保险的社会经济环境、政策设计和历史运行效果进行深入剖析，分析产生基金风险的各类因素，提取若干可以量化的指标，建立预警指标体系。随着市级统筹的实现，医疗保险在一个省域内地区间的政策差异正逐步减小，因此应当建立全省（市、区）统一的预警指标体系，以满足全省和全国的汇总需要。

要组成由医保理论专家、风险预警专家、医疗管理专家和医疗保险业务骨干等为成员的专家组，选择综合管理规范、基础数据齐全、运行时间较长的若干统筹地区，以其近年的运行数据为基础，结合文献数据，制定科学的基金风险预警指标体系。

指标体系应当包括三个部分：一是警情指标，现阶段一般将基本医保统筹基金累计结余可支付月数作为核心。二是警兆指标，主要包括退休人员比例、征缴率、平均缴费基数、住院率、次均住院费用、人均统筹基金支出额等指标。三是警源指标，主要包括费率、财政收入和补助水平、统筹基金支付比例、最高支付限额等指标，人口年龄结构和预期寿命、在岗职工平均工资、药品和医疗服务价格等外部环境指标。

众多指标中，有的与风险形成的关系密切，即导致风险的概率高，有的与风险的形成不太密切。因此，还需依据指标与风险成因的关联度确定每一项指标在基金综合风险值中的权重。

对每一项指标还必须确定警限，也就是“阈值”，当这项指标的运行偏离其正常水平并超过某一“阈值”时，把它作为风险信号进行预警。根据各项指标的权重，测定基金综合风险的“阈值”。

3.3 开发应用软件

在确定风险预警指标的基础上，要建立预警模型，开发应用软件。可采用两种方式：一种是开发独立的医保基金风险预警信息系统，预警体系与医保业务管理系统应当兼容，通过交换库从业务系统中提取所需数据，与其他外部数据共同建立预警数据库。这种方式的好处是有独立的数据库，便于全省联网，但操作起来不太方便。第二种是在医保业务管理系统中增加预警模块，好处是与业务系统结合紧密，操作简单，但对外数据交换比较复杂。综合比较，第一种方式具有一定优势。

3.4 建立警情分析和报告制度

统筹地区经办机构应当定期制作基金风险预警报告书，召开风险研判会，对基金征缴收入、统筹基金支付及结存等静态状况作出判断，对变化趋势作出预测，对可能的风险发出警示并提出应对措施。

要建立公开、透明的医保基金风险报告系统。省级经办机构应当收集基金运行过程中的各种风险案例，通过案例研究，分析判断基金风险的成因、危险程度，再通过采取相应的预警措施防范基金风险，保障基金安全运行。还应当建立基金风险的辅助报告系统，就是参保人员和基金利益相关者对威胁基金安全事件的举报系统。这两个报告系统的基础不同，倾向性也有所区别，可以相互补充，确保相关信息的完整搜集。

3.5 重视风险预警结果的应用

高度重视风险预警结果，及时采取应对措施，化解或缓解风险。这是建立风险预警体系的目的所在。对政策设计因素引起的风险（如缴费比例过高引起的灵活就业人员大量退保，起付线过低引起的住院率大幅上升），应当及时调整相关政策规定；对制度运行因素引起的风险（如实行总额预付方式引起的转外住院比例提高，稽核不到位引起的平均缴费基数降低），要及时研究改革运行机制，加强稽核检查和内控建设；对外部环境引起的风险（如医疗服务价格上涨，退休人数快速增加），要及时向同级政府提出应对建议。另外，对相关措施的实施效果要进行跟踪评价，总结经验，不断完善基金风险预警体系。

[1]李娅,杨先明.发展失衡与社会预警：以中国西部五省区为例[M].北京：知识产权出版社,2011.

[2]吴忠,汪泓.社会保险基金预警预报系统开发研究[M].北京：北京大学出版社,2008.

Build the Risk Warning System of Perfect Medical Insurance Fund

Jianwen Wang (Department of Human Resources and Social Security of Shanxi Province, Taiyuan,030006)

The article Introduces the concept and content of risk system of perfect medical insurance fund, and presents the current application of it.At the same time, the article introduces the basic principles of building the risk warning system of perfect medical insurance fund, and the working points of organization system, index system, system development, operating standards and consequence application etc.

medical insurance, fund management, risk warning system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.8

2012-5-7

王建文，山西省人力资源和社会保障厅副厅长，主要研究方向：医疗保险宏观管理、工伤预防与康复。