社区卫生服务与医保联动的政策成效——上海长宁的经验与启示

贺小林 梁 鸿

（复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

上海长宁区社区卫生服务注重与医保配合，早在2005年就根据市“三医联动综合改革”的要求，以区为单位实施了“保证基本医疗、减少资源浪费、促进协调运行、惠及人民群众”的综合性卫生改革。通过合理使用医疗保险预付资金，最大限度地发挥支撑社区卫生服务运行和提供公共卫生服务的作用。

1 社区卫生服务与医保联动的历程

从社区卫生服务综合改革到家庭责任医生制度的探索，长宁社区卫生服务和医保联动历经了四个渐进阶段。

1.1 实行社区医保总额预付。医保和社区卫生服务改革第一阶段的政策目标聚焦于降低医疗费用，为百姓提供经济适宜的服务。2005年结合社区卫生服务发展的现实基础，制定了《长宁区实施医保基金分级管理和预付制的若干规定》，开始实施医疗保险基金区域预算包干预付制。以2004 年全区社区卫生服务中心医保基金实际支付额为基准, 按照年度合理增长幅度确定预付总量,同时考虑对因改革带来的超量服务给予适当补偿。实行“收支两条线”，设立专户，加强对社区卫生服务中心医保预付总量和统一收支经费的宏观管理及成本核算，严格控制和确定社区卫生服务的总成本，充分发挥社区卫生服务中心“六位一体”功能，保障其基本运作资金的平衡。

1.2 重构城市医疗服务体系。医保和社区卫生服务改革第二阶段的共同政策目标是重塑区域医疗服务体系，引导病人合理分流，实现医疗资源纵向整合。一是通过医保经济杠杆的引导作用促进病人下基层，实现分级诊疗。根据上海市城镇医疗保险的相关政策，不论门（急）诊或住院，到社区卫生服务中心看病，医保都设置了高于二、三级医疗机构10%-15%的报销比例，通过政策优惠来吸引百姓到社区就诊。二是探索如何发挥医疗服务资源的最大效益。着力构建以社区卫生服务为基础的三、二、一级医疗机构协同服务的“三二一”体系。通过政府搭台，将全区范围内的10家社区卫生服务中心纳入“三二一”体系范围，形成了以区域医疗中心、区域公共卫生中心和社区卫生服务中心协同服务的格局，建立相互依赖、相互支持的协同服务关系，使社区居民人人享受良好的基本医疗和基本公共卫生服务。

1.3 深化社区卫生服务内涵。医保与社区卫生服务改革第三个阶段的共同目标是发挥社区卫生服务“两个网底”的功能，实现社区卫生服务预防为主、防治结合的功能，缓解群众“看病难、看病贵”问题。一方面，医保将资金总额预付给社区，通过签约来激励全科团队提供有价值的服务；另一方面，社区卫生服务机构通过构建以全科医生为核心的全科服务团队模式深入到社区和家庭，承担起基本医疗和公共卫生服务两个网底的功能，为居民提供经济适宜、安全有效的服务。通过签约服务的形式建立起稳定的医患关系，逐步实现社区首诊。

1.4 探索家庭责任医生制度。医保与社区卫生服务改革第四阶段的共同目标是实现社区居民的健康管理，为居民提供综合性、连续性、个性化的基本医疗和健康管理服务。长宁选取了周桥社区卫生服务中心进行家庭责任医生试点。从社区居民健康服务需求出发，为每个居委会配备1名家庭责任制医生，逐步探索建立以社区居民健康服务为核心，以健康全程管理为服务理念，以重点人群为主要服务对象，以“家庭健康伙伴行动”为主题的社区卫生“家庭责任制医生”服务模式，取得了良好的政策成效。2009年制定了《长宁区家庭责任制医生工作实施方案》，在全区推广家庭责任医生制度。2010年进一步深化家庭责任医生工作，成为上海市家庭责任医生制度的试点区。目前社区卫生服务机构正在积极进行家庭责任医生制度的探索，对于医保部门而言，政策的响应在于转变理念，逐步由医疗保险扩展到健康保险，实行家庭责任医生按人头预付方式，推进居民健康保险。

2 社区卫生服务与医保联动的政策成效

2.1 医疗费用不合理增长得到控制，强化了社区卫生服务的公益性。新医改最重要的政策目标取向就是公益性。实行医保预付和“收支两条线”后，社区卫生服务以数量、质量和效率的政策导向取代过去追求经济利益的导向机制，彻底扭转了医疗机构的“趋利”行为。医疗费用快速增长趋势得到有效的遏制。

从改革初期的政策成效看，在社区卫生服务综合改革前的2005年1-6月，社区卫生中心超过总额预算指标的15.3%(达到1125万元) 。2006年同期，虽然总控指标增长了9.5% ，但没有超标。9家卫生服务中心共结算医疗费1.6亿（门诊1.4亿，住院1500万，家庭病床500万）（见表）。

从改革的中长期效果看，在复诊率不上升的情况下，社区卫生服务门诊次均费用由2004年的131.56元下降到2009年的106.04元，同比下降16.62%；而门诊人次由原来的143.04万人次，增加到235.72万人次，同比增长69.6%。 自2007年开始，上海市统一实行社区门诊7元诊查费减免政策，长宁区已累计为766万人次减免社区门诊费，累计减免费用5362万元，减免的费用由医保、市财政和区财政按照12：1：1 的比例分担。以强化社区卫生服务公益性和非营利性为目标的运行新机制的建立, 有效控制了医疗费用的不合理增长, 减少了医疗资源的浪费，为减轻居民医疗费用负担提供了一个“平价”的社区基本医疗服务系统，政府、医生和患者形成“同利同心”的机制，改善了医患关系。

表 长宁区社区卫生服务医保总额预付前后医疗费用和服务利益情况

2.2 社区卫生服务利用率明显提高，实现了病人的合理分流。医保门诊统筹使得社区卫生服务机构能够凭借倾斜政策和自身的便利条件，吸引参保人员来社区就诊，居民对社区卫生服务的看法有了初步改变。从服务量来看，居民对社区卫生服务的利用率不断提高，门( 急) 诊人次由2004年的143.04万上升到2009年的235.72万，大病小病直奔大医院的现象明显改变，社区卫生服务中心向二、三级医院转诊的人数不断增加。这表明社区卫生服务在逐步发挥其城市公共卫生和基本医疗的网底、居民健康“守门人”的作用。

从居民就医选择来看，社区卫生服务中心已经成为首选。从2006年42.1%的社区首诊率上升到2009年的58.3%。而同期的二级医院首诊率只有22.3%，三级医院仅为19.4%。“小病进社区，大病到医院”的合理就诊格局初步形成（见图）。

2.3 医保资金使用效率明显提升，体现了社区卫生服务的优势。定点医疗机构是医保与社区卫生服务联动改革的载体和功能平台，在医保和社区卫生服务改革共同政策目标的推动下，社区定点医疗机构的建设取得了良好的政策成效。作为基本医疗和公共卫生服务网底的社区卫生服务，具有便捷性、连续性、综合性和个性化的服务特点和优势，与二、三级医疗机构相比，费用低且能及时控制病情。2009年上海市二、三级医疗机构的门诊次均费用分别为228.38元和244.63元，同期长宁社区卫生服务中心门诊次均费用为106.04元。由此可以测算出在不同级别医疗机构定点门诊对参保人员保障水平影响：假定门诊服务量和基金支付比例不变，门诊定点在二级医疗机构，医保支付总额需要增加24503.08万元，定点在三级医疗机构支付总额需要增加38208.75万元；假定医保支付总额不变，同样的医保费用，定点在二、三级医疗机构，能够保障的门诊服务量分别为948568人次和710920人次，可保障人次分别比社区卫生服务下降48.8%和69.9%。

由此可见，门诊统筹定点在社区能够充分发挥社区卫生服务价格低廉且防治结合的服务优势，不仅能够节约大量医保基金支出，还可以保障更多参保人员的基本医疗需求。

3 社区卫生服务与医保联动的政策路径

稳定的医保总额预付解决了社区卫生服务的长期激励问题，为社区定点医疗机构的可持续发展提供了制度保障。社区卫生服务与医保联动所取得的政策成效也证明二者存在相互影响、相互促进的关系。医保支付方式改革能够引导和促进社区卫生服务和家庭医生制度的发展。相反，如果没有医保预付的政策支持和配合，则会影响基层医疗卫生服务体系的完善。而唯有建立守门人制度，确立社区首诊制, 方能同时解决社区卫生服务体系和医疗保险的发展问题。因此，通过政策试点，形成医保与社区卫生服务机构互动发展格局具有十分重要的政策意义。

目前依靠公立医院改革来实现新医改的政策目标依然存在着重重障碍。在新的医改形势下，家庭医生制度的探索已经成为新医改的重中之重。医保支付方式改革和家庭医生制度改革存在着联动关系。医保支付方式改革在社区的落脚点最终需要走向按人头预付，而实现社区按人头预付的前提在于有一批合格的家庭责任医生。因此，家庭责任医生的试点必须和医保支付方式的改革紧密结合在一起。随着社区卫生服务与医保联动的政策思路越来越清晰，部门相互利益的一致性将使得改革成功的几率大大增加。加强医保对社区卫生服务尤其是家庭责任医生制度的支持是不可或缺的配套政策。长宁家庭责任医生制度的探索，已经具备了较高的服务水平，赢得了居民的信赖，初步实现了社区首诊，为医保按人头预付的政策试点奠定了基础。在进一步深化改革中，医保部门可通过按人头预付促进家庭责任医生“防治结合”服务模式的形成，从而真正实现参保人员的健康保险。

在社区卫生服务比较薄弱、与医保联动机制还不够完善的地区，则需要积极探索医保向社区倾斜的支持政策。可以参考上海长宁的经验，通过医保总额预付和门诊统筹等政策措施来促进社区卫生服务的发展。同时注重对总额预付标准的科学性和超额分担机制的规范性进行探索。通过全科医师的培训、医疗联合体的构建、基本药物制度的完善、激励机制的设计，以及信息化技术等支撑条件和配套政策的完善来促进社区定点医疗机构的发展。最终形成“定点医疗，社区首诊，分级诊疗，双向转诊”的格局，实现新医改“保基本、强基层、建机制”的政策目标。

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